AMH应用于卵巢囊肿术后对卵巢储备影响的评估价值探讨

李夏萌 邓霭辉 陈衍青 钟伟英

1.广东省东莞市第五人民医院检验科，广东东莞 523900；2.广东省东莞市第五人民医院妇科，广东东莞523900；3.广东省东莞市虎门中医院检验科，广东东莞 523900

对于育龄期女性而言卵巢囊肿为常见疾病，育龄妇女若有生育要求多关注手术方式与手术结果对卵巢功能、恢复程度的影响。近年来临床处理卵巢囊肿的手段为腹腔镜下切除术，相较于开腹手术其优势在于腹腔粘连少、住院时间短及可快速恢复等。腹腔镜下良性卵巢肿瘤剥除术中将卵巢组织保留下来十分重要，直接对术后卵巢储备产生影响，进而对其生育能力及生活质量产生影响，甚至出现卵巢储备下降、卵巢功能早衰等现象[1]。此外，术中处理创口的方式有电凝与传统缝合方式，也会影响术后卵巢储备。临床研究结果表明血清AMH水平关联与卵巢卵泡数，且其反映卵巢储备功能的敏感性类似于AFC（窦卵泡数），故而近年来成为常用指标[2]。现选取患者46例与正常育龄期女性25例作为研究对象，探讨AMH评估卵巢囊肿术后卵巢储备功能的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院妇科2016年5月～2017年5月收治的46例卵巢囊肿手术患者作为研究对象，纳入标准如下：（1）月经正常；（2）术前肿瘤标记物检测将卵巢恶性肿瘤排除，术中冰冻病理检查将卵巢恶性肿瘤排除；（3）未服用过性激素，未合并内外科疾病；（4）无卵巢子宫内膜异位囊肿合并症；（5）卵巢囊肿直径为4～6cm，发病均为单侧[3]。按照术中止血方式分组，分别为缝合组（n=21）与电凝组（n=25）。缝合组年龄为21～43岁，平均（31.7±5.6）岁；月经周期为26～35d，平均（29.5±2.2）d；电凝组年龄为20～42岁，平均（30.5±5.1）岁；月经周期为25～37d，平均（30.7±2.7）d。另选取正常育龄期女性25例设为对照组，月经均正常，未合并卵巢囊肿病史、内分泌疾病，且无妇科手术史；未服用过激素。年龄为20～41岁，平均（29.8±4.8）岁；月经周期为26～34d，平均（30.2±2.3）d。三组年龄、月经周期比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 三组术前术后超声及性激素水平比较（x ± s）

1.2 方法

1.2.1 两组均采用腹腔镜卵巢肿瘤剥除术，麻醉方式为全身麻醉，指导仰卧并取膀胱截石位，将举宫器放置其中并留置导尿管。作1cm切口于脐轮上或下缘，置镜构建CO2气腹，维持腹腔压力为13mm Hg左右，分别作5、10mm穿刺孔于麦氏点水平无血管区，为第2、3操作孔。无损伤钳将卵巢囊肿撬起病在子宫前上方放置，单极电钩于卵巢囊肿游离侧将卵巢皮质切开2cm左右抵达囊壁。吸引器头钝性分离卵巢囊壁与正常卵巢组织分界面，单极电钩切开粘连紧密的卵巢皮质与囊壁，尽量逐步完整切除囊肿。两组分别使用缝合止血法与电凝止血法。

1.2.2 仪器与试剂 采用罗氏e601化学发光仪检测E2、FSH及LH水平。采用亚辉龙生物科技公司iFlash 3000化学发光测定仪检测AMH水平。试剂均为原厂配套且均在有效期内使用。

1.3 观察指标

分别于术前、术后1、3个月及6个月检测3组AMH水平，抽取3组月经第2天 5mL肘静脉血，静置1h后取出3mL上层清液，用化学发光法检测3组AMH、E2、FSH及LH水平。在上述时间段月经后第4d应用彩色多普勒超声诊断仪开展阴道检查，叮嘱患者将膀胱排空，阴式探头扫描，将血流RI值记录下来；计算AFC，即卵巢内直径为2～9mm的卵泡数量。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS20.0版对数据进行统计分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

相较于正常组，电凝组与缝合组术后1个月囊肿侧卵巢AFC明显更少，术后1、6个月AMH水平明显更低，术后1个月E2水平更高，差异有统计学意义（P＜0.05）；相较于对照组，电凝组与缝合组FSH、RI、LH水平差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

3 讨论

卵巢囊肿为妇科常见疾病，好发于育龄期女性。临床建议卵巢肿瘤直径在5cm以上时行手术治疗，研究称将卵巢组织损伤减轻可确保其内分泌功能正常，而过度损伤则会导致其血供被破坏并将卵巢内卵泡数量减少，导致不良后果[4-5]，因此临床近年来多选择腹腔镜卵巢囊肿剥除术，体现微创优势，可减轻患者痛苦，且术后粘连较轻。但报道称术中创面止血时应手术时间延长或镜下有较大的缝合难度等术者一般行电凝止血，但会伤害卵巢组织，影响术后卵巢储备功能[6]。因此，手术将病灶去除同时一定要注意保护残余卵巢功能，特别是有生育需求的年轻患者，一定要慎重选择止血方式。研究称相较于电凝组缝合组对卵巢影响更少，可能关联于术中缝合法处理残留卵巢时将残留卵巢卵泡与皮质血供保留下来，较少损伤其组织；而电凝法中高频电流形成热效应，提升卵巢局部温度后致使组织细胞干燥、变性及坏死等，虽然止血快速但更易损伤卵巢局部组织[7-8]。本组结果表明缝合止血与电凝止血法对卵巢储备功能的影响相差不大，可能关联于术者操作水平较高。

卵巢储备功能即卵巢皮质区卵泡生长发育、形成卵母细胞（可受精）的能力，涵盖卵子质量与卵巢内残留卵泡数量，将女性生育功能反映出来[9-11]。目前有诸多指标可评估卵巢囊肿术后患者卵巢储备功能，如年龄、E2、FSH及LH等性激素水平，还有卵巢大小、血流及AFC数量等超声影像学指标，但准确度均缺乏。AMH近年来被临床广泛用于评估卵巢囊肿术后卵巢储备功能，其属于TGF-β（转化生长因子β）超家族成员，在胎儿期卵巢颗粒细胞一般不会将AMH表达出来，娩出胎儿后卵巢颗粒细胞分泌量极少，育龄期与青春期为分泌高峰期，衰萎与始基卵泡不会分泌AMH。AMH可对卵泡成熟及颗粒细胞增殖进行抑制，将卵泡对FSH敏感性降低，对优势卵泡的选择及卵泡生长进行抑制，进而将卵泡群消耗减少[12-15]。AMH检测方便，血中有稳定浓度，且不受月经周期限制等故而广受临床关注，被作为预测生育过程中妊娠结局与卵巢反应及术后卵巢储备功能价值度最高的指标。本组结果表明电凝组与缝合组术后1个月囊肿侧卵巢AFC明显更少，术后1、6个月AMH水平明显更低，术后1个月E2水平更高，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

综上所述，卵巢囊肿术受到手术方式、术者操作技巧因素影响对术后卵巢储备功能的影响也存在差异。缝合法有确切的止血效果，还可整形卵巢；电凝法可快速止血，二者均不会过多影响术后卵巢储备功能；临床可采用AMH进行评估，价值较高。

[1] 肖超，肖雪，鄂琪敏，等.腹腔镜下卵巢囊肿剥除术中电凝止血与缝合止血对卵巢储备功能影响的Meta分析[J].实用妇产科杂志，2015，31（8）：618-622.

[2] 陈洪，孙爱密，管珊，等.AMH在评估腹腔镜单侧卵巢囊肿剥除术前后卵巢储备功能的价值[J].浙江临床医学，2017，19（5）：918-920.

[3] 谢秋娴，洪宇，陈婵玉，等.腹腔镜下囊肿剔除术对不同卵巢良性囊肿患者血清抗苗勒管激素水平的影响[J].中国妇幼保健，2013，28（28）：4630-4634.

[4] 张茜蒻，丁玲玲，唐蓉，等.卵巢囊肿手术对卵巢储备及体外受精-胚胎移植妊娠结局的影响[J].中华妇产科杂志，2016，51（3）：180-185.

[5] 贾军，汪满有，杨爱萍，等.AMH和FSH联合检测评价卵巢囊肿腹腔镜术后卵巢储备能力的价值研究[J].中国妇幼保健，2015，30（33）：5759-5761.

[6] 奚晓雪，杨晨，戴建荣，等.腹腔镜下卵巢良性囊肿剥除术对患者血清抗苗勒管激素水平的影响[J].中国血液流变学杂志，2015，25（4）：472-475.

[7] 邵明君，陈静鸳，胡旻，等.腹腔镜卵巢巧克力囊肿剔除联合缝合止血术对卵巢储备功能的影响[J].生殖医学杂志，2016，25（7）：649-652.

[8] 袁华，赵绍杰，王家俊，等.血清抗苗勒氏管激素评价腹腔镜下卵巢囊肿剥除术对卵巢储备功能影响的临床研究 [J].中国妇幼保健，2014，29（35）：5868-5870.

[9] 李华萍，张保华，袁博，等.AMH 在卵巢囊肿术后对卵巢储备影响的评价作用[J].现代妇产科进展，2014，（11）：885-888.

[10] 张芳，罗军，唐密，等.腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剔除手术对卵巢储备功能影响的研究[J].中国医师杂志，2015，17（5）：732-734.

[11] 秦炜，张栋武.卵巢囊肿切除术后双极电凝与传统缝合止血对卵巢储备功能的影响[J].中国计划生育和妇产科，2017，9（1）：47-50.

[12] 刘杏敏，姚保芬.腹腔镜卵巢囊肿剔除术止血方式与性激素及AM H水平分析[J].中国妇幼健康研究，2013，（5）：729-731.

[13] 肖丽.抗苗勒管激素在评价卵巢子宫内膜异位囊肿术后卵巢储备功能中的应用[J].实用妇产科杂志，2017，33（4）：264-267.

[14] 马彩莲，郝丽娜，朱君花，等.卵巢囊肿剥除术对卵巢囊肿患者术后卵巢储备功能的影响[J].现代生物医学进展，2016，16（28）：5523-5526.

[15] 毛轶凡，何莲芝，张莉亚，等.AMH评估手术联合Gnrh-a治疗卵巢子宫内膜异位症时卵巢功能恢复情况的研究 [J].齐齐哈尔医学院学报，2016，37（25）：3137-3140.