腓骨截骨术与全膝关节置换术治疗膝关节骨性关节炎的短期疗效分析

胡志龙+邱剑斌

[摘要] 目的 分析腓骨截骨术与全膝关节置换术治疗膝关节骨性关节炎的短期疗效。方法 方便选取2014年2月—2017年2月医院收治采用腓骨截骨术（n=36）、全膝关节置换术（n=25）治疗膝骨关节炎61例，分别入组截骨组、置换组。对比疼痛、切口愈合、住院时间、并发症发生情况，与出院前HSS评分。结果 截骨组术后次日VAS评分（2.95±1.21）分与置换组（2.85±1.43）分，差异无统计学意义（P>0.05），截骨组切口愈合时间、住院时间、术后并发症发生率分别为（4.3±1.5）d、（7.4±1.3）d、16.7%低于置换组（10.3±2.6）d、（16.7±4.5）d、76.0%，置换组出院前HSS评分功能评分、总分、扣分分别为（11.8±2.1）分、（73.9±3.0）分、（-0.7±0.5）分，高于截骨组（9.4±2.9）分、（68.7±3.2）分、（-1.2±1.5）分，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 腓骨截骨术与全膝关节置换术治疗膝关节骨性关节炎各有优劣，截骨术创伤小，但对关节功能恢复效果不如置换术。

[关键词] 膝关节骨性关节炎；全膝关节置换术；腓骨截骨术；短期疗效

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）12（c）-0061-03

[Abstract] Objective This paper tries to analyze the short-term curative effect of fibular osteotomy and total knee arthroplasty in the treatment of knee osteoarthritis. Methods From February 2014 to February 2017， admitted to the hospital with fibular osteotomy （n=36）， total knee arthroplasty （n=25） treatment of 61 cases of knee osteoarthritis were convenient selected in the osteotomy group and permutation group. Comparison of pain， wound healing， hospitalization time， complications， and HSS score before discharge. Results There was no significant difference in the VAS score （2.95±1.21）points between the osteotomy group and the replacement group （2.85±1.43）points （P>0.05）， and the incision healing time， hospitalization time and postoperative complications The rates were （4.3±1.5）d， （7.4±1.3）d， 16.7% lower than those in the replacement group （10.3±2.6）d and （16.7±4.5）d， 76.0%； HSS score before discharge function score， total score， respectively， points of the permutation group were （11.8±2.1）points， （73.9±3.0）points and （-0.7±0.5）points respectively， higher than that of osteotomy group （9.4±2.9）points， （68.7±3.2）points and （-1.2±1.5）points respectively， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Fibular osteotomy and total knee arthroplasty for the treatment of knee osteoarthritis have their own advantages and disadvantages， less osteotomy trauma， but less effective in the restoration of joint function replacement surgery.

[Key words] Knee osteoarthritis； Total knee arthroplasty； Fibula osteotomy； Short term effect

膝關节骨关节炎是一种常见的骨病，是退行性病变，发病率与年龄关系密切，老年人发生率高达60%～80%，在我国因人口老龄化，患者人数快速增长[1]。膝关节骨关节炎危害较大，可致膝关节功能障碍、畸形，严重患者甚至丧失行动能力，与老年人跌倒、丧失自理能力关系密切[2]。手术是治疗膝骨关节炎的主要方法，全膝关节置换术、腓骨截骨术均为常用手术类型，膝关节置换术疗效肯定，术后可开展早期康复训练，但创伤较大，价格较高。腓骨截骨术操作简单，但理论方法均不成熟，疗效影响因素较多。该次研究以2016年2月—2017年2月医院收治采用腓骨截骨术（n=36）、全膝关节置换术（n=25）治疗膝关节骨关节炎的疗效，对比早期疗效，总结手术经验，现报道如下。

1 资料与方法endprint

1.1 一般资料

方便选取医院收治采用手术治疗的膝关节骨关节炎患者入组。纳入标准：①临床确诊，经X线、临床表现诊断为膝关节骨关节炎，临床分期为Ⅲ-Ⅳ期；②保守治疗无效；③可耐受；④无手术禁忌证；⑤符合置换术、截骨术治疗的适应症，伴膝内翻，无其他畸形与不稳，膝关节屈曲活动度>90°，内翻角度<30°，理论上采用截骨术可获益；⑥知情同意。排除标准：①有膝关节手术史、创伤病史；②存在手术禁忌证；③其他可能导致下肢功能障碍疾病，如周围神经病变、静脉曲张、下肢肌肉萎缩；④合并手术禁忌证，（如骨质疏松症）；⑤无法获得随访；⑥拒绝参与研究。根据患者及其家属的经济承受能力、意愿进行分组。其中选择腓骨截骨术治疗36例，其中男15（21膝）、女21例（35膝），纳入截骨组，年龄55～67岁，平均（60.2±3.2）岁。病程4～18年，平均（7.1±1.2）年。术前膝关节功能评分（67.1±8.1）分。膝关节骨关节炎WOMAC指数评分（41.1±8.5）分。股胫角（185.6±3.2）°，胫骨后倾角（10.5±1.5）°。合并症：高血压4例，糖尿病2例。采用全膝关节置换术治疗25例，纳入置换组，其中男10例（17膝）、女15例（22膝），年龄56～68岁，平均（61.0±4.5）岁。病程5～17年，平均（7.2±1.3）年。术前膝关节功能评分（65.6±8.5）分。膝骨关节炎WOMAC指数评分（42.6±8.1）分。股胫角（185.2±3.5）°，胫骨后倾角（10.2±1.7）°。合并症：高血压6例，糖尿病2例。两组对象年龄、性别、手术部位、病程、术前膝关节功能评分、膝骨关节炎WOMAC指数评分、股胫角、胫骨后倾角、合并症等临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。研究为回顾性分析，调取的资料经伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 截骨组 患者进行详细的检查，进行个体化截骨设计，详细的DR检查以及双下肢全长片。在X线片上画出股骨解剖轴、胫骨解剖轴。计算骨胫角，鉴于正常人这一角度为173°，手术的目的在于去除腓骨支撑力量。仰卧位，大腿根部绑定止血带，铺设消毒铺巾。根据截骨的方式选择合适的麻醉方法，对于高位截骨术选择局部麻醉，其余选择股与坐骨神经阻滞麻醉、腰麻。以高位截骨术为例，以腓骨截骨段为中心，进行局部麻醉，取小腿外侧腓骨中上1/3段（6～8 cm）做一长约为3～5 cm纵形切口，逐层切开，显露腓骨，截断1.5～2.0 cm腓骨。骨锉钝化的截骨断端，骨蜡封堵骨髓腔。生理盐水冲洗，确认无活动性出血，清点手术器械，缝合手术切口，部分患者需要放置引流条，敷料加压包扎。术后麻醉感消失后，可立即下床活动。术后麻醉感消失后，可立即下床活动减轻局部胀痛，术后1～2 d内减少活动量，以床上股四头肌训练为主，适当的扶拐下床行走，若出现渗液，需减少运动，对症治疗，术后2周可拆线，拆线后可增加运动量，进行一定程度的负重训练。

1.2.2 置换组 硬膜外麻醉为主，2例联合全麻，选择Nexgen-LPS假体进行手术，电子充气式止血带，压力250～300 mmHg。膝前正中切口髌旁内侧入路，屈膝位手术，术中需要清除骨赘、处理胫骨平骨缺损、松解平衡内外侧副韧带，选择性开展去神经化处理，选择合适的假体试模，若良好则安置。术后镇痛泵镇痛72 h，病情稳定、拔出引流管后后进行康复训练。加强病情检测，预防下肢血栓等并发症，应用抗生素7～10 d，若WBC正常、膝关节屈曲>90°、切口愈合、病情稳定可出院。

1.3 观察指标

截骨术、置换组，术后次日VAS评分、切口愈合时间、住院时间、术后并发症发生情况。出院前膝关节功能评分HSS，包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性、扣分、总分。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，截骨组、置换组的VAS评分、切口愈合时间、住院时间、HSS评分，均通过正态分布验证，采用（x±s）表示，两组比较采用t检验，并发症发生率采用[n（%）]表示，两组比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛、切口愈合、住院時间、并发症发生情况

截骨组术后次日VAS评分与置换组差异无统计学意义（P>0.05），截骨组切口愈合时间、住院时间低于置换组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

截骨组术后并发症发生率低于置换组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 HSS评分对比

置换组HSS评分功能评分、总分、扣分高于截骨组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

过去针对不同手术治疗膝关节骨关节炎的疗效研究集中在远期疗效，对比不同手术治疗后远期膝关节功能水平，无论是膝关节置换术，还是其他手术，只要运用得到，患者的膝关节功能绝大多数能够恢复到可满足生活自理的需求，HSS评分可达到80分以上，总有效率在85%以上[2]。远期疗效容易受到其他因素的干扰，特别是康复训练的依从性、术后辅助治疗的方法与落实质量等[3-4]。

该文对比不同术式的早期（住院期间）治疗疗效。截骨组术后次日VAS评分与置换组均分均在3分以内，疼痛的评分与术后镇痛管理质量关系密切。其他学者报道存在的差异，截骨术评分普遍在3分以上，而置换术可在4～6分，理论上截骨术创伤更轻，术后疼痛可能更轻，这可能与该组置换术后采用静脉泵入镇痛药物有关[5]。研究显示，截骨组绝大多数患者切口愈合时间在3～6 d之间，住院时间在5～9 d，而置换组愈合时间、住院时间明显更高。与其他研究相似，置换术的切口愈合时间普遍在1周以上，住院时间在2周以上[6]。切口愈合时间、住院时间受到个体病情差异影响较大，放宽适应症，高风险对象住院时间会明显上升。研究显示截骨组术后并发症发生率16.7%低于置换组76.0%（P<0.05），与其他研究相近，目前比较缺乏腓骨截骨术、全膝关节置换的对比研究，但全膝关节置换术并发症较高确是事实，严重并发症发生率在40%以上，下肢肿胀、切口愈合不良发生率相对较高[7]。主要与置换术创伤更为严重、出血更多、手术时间更长等原因有关。有报道显示，腓骨截骨治疗膝关节骨性关节炎近期并发症发生率较低，少见严重并发症[8]。endprint

从HSS评分来看，置换组HSS评分功能评分、总分、扣分高于截骨组，分别达到（11.8±2.1）分、（73.9±3.0）分、（-0.7±0.5）分（P<0.05），目前关于近期HSS评分的分析较少。国外报道显示，早期膝关节置换术HSS评分可达到70分以上，少部分可以达到85分，与医院的诊疗流程有关，部分患者可进行早期康复训练，HSS评分更高。从长期随访来看，术后早期HSS评分更好，术后远期关节恢复更好。

值得注意的是，无论是截骨术，还是膝关节置换术，都不断的发展，技术水平不断进步，两者相互融合[9]。特别是截骨术的理论飞速发展，3D打印等辅助技术的应用，极大的提高了截骨术在恢复关节稳定、控制畸形方面价值[10]。

4 小结

腓骨截骨术与全膝关节置换术治疗膝关节骨性关节炎各有优劣，截骨术创伤小，但对关节功能恢复效果不如置换术，需要进行个体化治疗。

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（收稿日期：2017-09-26）endprint