制度刚性与需求弹性的张力——我国分级诊疗制度的问题和对策

董经纬

（天津师范大学 政治与行政学院，天津 300387）

医疗卫生服务是国家为公民提供的最重要的公共服务之一，医疗卫生服务事关民生大计，从建国以来就受到党和国家的高度重视。1949年至今，我国医疗体系随着时代的发展以及所面临问题的不断变化发生了多次重大变革。随着医药卫生体制的不断变革，我国医药卫生体制也在日趋完善，2009年“新医改”的各项政策也在有效地为我国公民提供医疗卫生服务，之前医疗卫生体系存在的各种问题也在逐渐得到缓解。但是这并不意味着“新医改”的各项政策已经趋于完美，任何政策都要输出到环境之中，通过环境反馈到政治系统，再进行调整和修正。我国“新医改”过程中提出的分级诊疗制度就是如此，在输出到环境当中之后，环境反馈了一些问题和不足，因此政治系统需要通过这些反馈对于分级诊疗制度进行一些调整，从而使分级诊疗制度更好地为我国公民提供服务。

一、我国分级诊疗制度的建立、现状和存在问题

（一）我国分级诊疗制度的建立

2009年3月17日，中共中央、国务院下达了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，标志着我国的“新医改”正式开始，在“新医改”的推动下，2016年底，我国近98%的人口已经获得了基本医疗保障，“全民医保”这一基本制度框架早在2014年已经被国家宣布全面建成。但是在高覆盖率之下，我国“新医改”的初衷之一——“解决百姓‘看病难，看病贵’问题”，还是没有很好地得到解决。我国的医疗资源分配依然差距巨大，大型三甲医院门庭若市，基层医院门可罗雀，百姓看病依然存在着“一号难求”的问题。

在这样的背景下，“分级诊疗制度”作为一种解决方案开始逐步进入人们的视野。2014年，李克强总理在全国人民代表大会做政府工作报告时指出：要健全分级诊疗体系，加强全科医生培养，推进医师多点执业，让群众能够就近享有优质医疗服务。2015年，国务院下达了《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发 〔2015〕70号）（以下简称 《意见》），指出建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本卫生医疗服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本卫生医疗制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义，《意见》同时还提出了总体要求以及目标任务。随着《意见》的出台，标志着我国开始正式建立分级诊疗制度，而分级诊疗制度也逐渐成为学者们关注的重点之一。

（二）研究现状

我国学界目前关于分级诊疗制度的研究可以分为两大类。第一类主要是关于分级诊疗制度发展所需具备的条件的分析，有的分析认为我国构建分级诊疗体系应基于“医疗技术匹配、医疗布局合理、信息化、有效的约束激励机制”[1]，有些学者认为，我国未来分级诊疗体系应在“转诊有序、操作规范、有效激励、指标详细、配置均衡”的制度框架下进行发展[2]；第二类研究则主要是通过分析我国目前的分级诊疗制度的不足之处，进而针对不足提出相应的解决方案，一些研究表明，我国目前的分级诊疗制度存在着“首诊形同虚设、转诊不够完善、急慢分治政策措施不到位、上下联动管理不顺”等问题，基于这些问题他提出要“理清管理体制、明确分级病种、推动区域协同医疗、提升基层能力、控制医院规模”的措施[3]，还有一些学者认为我国分级诊疗存在着“制度设计不完善、患者不信任感、基层医疗水平低、政策认识不到位”的问题，因此需要通过“提高医师水平、完善制度、加大医疗投入、加强宣传力度”等措施来解决[4]。从研究视角来看，我国有关分级诊疗制度的研究也大概可以分为两类，第一类以公共政策学的视角，例如部分学者以系统论的思想研究分级诊疗制度[1]；第二类是从经济学的视角进行研究，例如一些研究以利益相关方面理论论述了我国分级诊疗制度的动力和阻力[5]。

从国内关于医疗保障以及医疗改革的研究视角来看，大多也是从公共政策学的视角，如系统论、各类政策模型，抑或是从经济学的角度，如供求关系理论、公共物品理论，对我国的“新医改”以及医疗保障制度进行分析。文章《基于约翰·罗尔斯公平正义理论的我国医疗保障体系重构的设想》以罗尔斯的理论作为分析起点，从政治哲学的视角对我国医疗事业问题进行分析，并提出了新的设想。[6]这证明了政治哲学对于分析我国医疗事业的问题是有所帮助的，政治哲学可以作为一个理论视角来研究医疗事业的有关问题。

（三）我国分级诊疗制度的现状及存在问题

分级诊疗制度在“新医改”之后开始逐步推行与试点以来，根据国家卫生与计划生育委员会的数据显示，截止2016年累计已有16个省级行政单位、173个地市级行政单位、733个县级行政单位展开了分级诊疗的试点。“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度的逐步建立，一定程度上实现了医疗资源下沉，整合和协调分配了我国的医疗资源，使我国医疗资源的分配趋近于合理，推进了我国公民合理有序就医。同时，通过基层首诊，降低了患者在就医方面的消费，这样一来也改善了大医院的就医环境，提高了患者就医的满意程度，从而缓和了医患矛盾，使我国的医疗大环境趋于和谐。从这一角度来看，分级诊疗制度限定了患者就医层级，对于实现“新医改”解决老百姓“看病难，看病贵”这一重要目标具有十分积极的意义。但是，这并不意味着我国的分级诊疗制度已经趋于完善。前文提到，我国学者对于分级诊疗制度的研究的一个方向就是针对当前政策制度的不足，提出新的解决方案。相对于西方发达国家，我国建立分级诊疗制度时日尚短，各种相关政策并不完善，有很大的改善空间。

我国当前的分级诊疗制度有一个十分关键的问题，即对于公民看病就医的自由权有着一定程度上的限制，这里所说的限制一方面是制度本身对于公民就医自由权的限制，另一方面则是我国我国在实施分级诊疗制度时的社会医疗环境间接对公民就医自由权的限制。

从制度本身来看，分级诊疗制度是基于“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”这一秩序体系的，这一秩序体系也是与发达国家，诸如美国、英国、德国等国家相类似的，但是，相较于其他国家，我国的分级诊疗制度在“基层首诊”上，对公民就医自由的限制就较为突出。我国在实行“基层首诊”的过程中，实行的是较为硬性的政策，政策要求患者的首诊需要在基层进行，而其他实行分级诊疗制度较早的国家，则在保证就医秩序的同时保障了人们就医选择上的自由度。“新医改”实施以来，至2014年，国家已经宣告“全民医保体系”建成，也就是我国公民都是医疗保险的参保者，参保者自由就医的权利应该得到政府的保障，而我国带有强制性的基层首诊在政策的正当性上略显不足。

从当前分级诊疗制度所处的基层医疗环境上看，我国在实施基层首诊的软硬件条件均有所不足，假若我国的基层社区医院、卫生所的医疗设备，医护人员的数量及水平都能够得到保证的话，那么我国较为硬性的基层首诊政策对于公民就医自由权的限制就不会显得那么突出，但是，我国当前的基层医疗机构有时并不能很好地完成首诊的任务。当前我国的基层医疗机构在覆盖程度、技术设备、医疗人员方面都存在着一定的不足。基层医疗机构在设备、人员、药品等软硬件方面的不足，导致公民对于基层医疗机构的信心不足，不愿到基层医疗机构就诊；而基层医疗机构覆盖程度方面的不足，导致有时公民去基层医疗机构就诊的方便程度不及去大型的综合医院，这一情况在城市比较严重一些，部分社区医院的建设地点不够科学，没有有效覆盖到周边的社区，有些建在大型综合医院附近社区的居民在就医时，往往不会舍近求远的去社区医疗机构。因此，从这一点上来看，我国基层医疗环境自身的不足也从客观上导致了我国分级诊疗制度对于公民就医自由的限制。

二、完善我国分级诊疗制度的建议

（一）建议提出的理论依据

西方自由主义的理论中提到“人类天生都是自由、平等和独立的，如不得本人的同意，不能把任何人置于这种状态之外，使受制于另一个人的政治权力”，“既然一切人自然都是自由的，除他自己同意以外，无论什么事情都不能使他受制于任何世俗的权力。”[7]所有人都受自然法的约束，他们有自主行为的绝对自由。然而，自由不仅仅意味着人在自然状态中有按照自己的意愿去做某事的权利，还在于排除他人的任意干涉，具有排他性。自由因而也不是无限制的，每个人对自身拥有自由权，并以不能犯和干涉他人的自由为界限。

从公共物品供给理论上讲，医疗卫生服务属于国家提供的公共服务，人们则需要根据自身的需求去选择不同的公共服务，也就是说人们对于公共服务的需求是弹性的，不同的人处在不同的情况，进而对于医疗服务的需求也是不同的。而我国的分级诊疗政策中“基层首诊”的原则则是刚性的，这就与人们对于公共服务也就是医疗服务之间的的需求弹性形成了矛盾和张力。

（二）完善我国分级诊疗制度的建议

针对我国分级诊疗制度存在的较为突出的问题，在本部分，将以让约翰·洛克的自然权利理论当中的“自由权理论”作为理论依据，进行初步的思考，并提出相关建议。

1.转变分级诊疗制度中的硬性基层首诊政策

一个问题的解决，最根本的应该从问题的制度设计以及政策的角度。若想达到改变我国当前分级诊疗制度对于公民就医自由的限制的目的，应首先对于分级诊疗制度当中的基层首诊政策进行改革和调整。笔者认为我国较为硬性的基层首诊政策可以柔性的政策。基层首诊不应再以强制性的手段，而是应该遵循公民自愿的原则来制定政策。

这样一种公民自愿原则下的基层首诊政策可以通过两个阶段来完成。第一阶段是在我国基层医疗机构建设，包括覆盖程度以及软硬件条件尚未完善时，我国的基层首诊可以更为宽松一些，鼓励大家首诊选择基层医疗机构，并为选择在基层医疗机构进行首诊的患者提供一定的奖励，但是，也可以自愿选择在距离自己居住地较近的医疗机构（不限定机构级别）进行就诊。第二阶段是我国的基层医疗机构可以做到较为全面的覆盖各社区、乡、镇，且能够提供相应水平的卫生医疗服务时，为了保证患者有序就诊，基层首诊政策就可以相应的收紧，以政策的形式将患者的首诊落在基层。但是，这里的将患者的首诊落在基层，并非取消患者自由就医的权利，只是公民自由选择的权利不再可以选择首诊医院的级别，公民有自由选择自己信任的基层医疗机构以及医生，而不再拘泥于公民居住的区块划分。而且在这一阶段，基层医疗机构的服务水平上升了，患者自然也乐于前往基层医疗机构就诊，也就不存在侵犯公民就医自由的问题。这样一种机制，不仅保障了公民的就医自由权，同时，由公民自主选择基层医疗机构就诊也会促进基层医疗机构之间的良性竞争，对于提高基层医疗机构的服务质量，增强患者的就医满意程度有着十分积极地影响。

2.以医保作为调节杠杆调整医保报销比例

在前文当中提到，我国基层首诊政策的转变应该分为两个阶段，在第一阶段中，我国的基层医疗机构的覆盖程度和软硬件都不完善，因此，在鼓励患者在基层医疗机构进行首诊的同时，也允许公民可以自由就近选择高级别的医疗机构进行首诊。但是，这样一来就有可能出现一种情况，即公民由于对基层医疗机构不信任，存在基层医疗机构“普遍水平不高”这一刻板印象，所以，即使在居住地附近存在设备完善、水平良好的基层卫生机构，他们一般也会选择前往级别高的医疗机构进行首诊。

因此，国家可以通过调节医保的报销比例，以医保作为杠杆来调节公民的就医行为，维护就医秩序。国家可适当调高首诊在基层医疗机构就诊的报销比例，降低首诊前往高级别医疗机构的报销比例，通过获得更高的报销金额，来刺激公民改变其就医行为，使得公民在患有普通感冒、发烧等基层医疗机构完全有能力进行诊断和治疗的疾病时，前往基层医疗机构就诊，保证高级别医疗机构的资源可以得到充分利用，不被浪费。这样，在基层卫生机构建设尚未完善之时，通过经济手段进行有效的调节，不通过行政手段进行硬性的规定，一方面并不侵犯公民的就医自由，公民依旧有权自由选择去何处就医，另一方面，也可以起到一定的整合分配医疗资源的作用。

3.加强基层医疗建设

在第一阶段当中，在通过调整医保报销比例，以医保作为杠杆整合与分配医疗资源的同时，最重要的一点是加强基层医疗建设，以达到第二阶段对于基层医疗机构的要求。基层医疗的建设应该分为三个部分来进行，即提高基层医疗机构的覆盖率、增加基层医疗机构技术设备、加强全科医生的培养。

首先要提高基层医疗机构的覆盖率，通过科学合理的布局使得每个社区以及乡镇都可以被一个基层医疗机构所辐射，这样基层医疗机构自然就成为了公民进行首诊的最方便的医疗机构。其次，就要解决基层医疗机构各类硬件设备的问题，公民不愿意去基层医疗机构就诊的一个重要原因就是对于基层医疗机构的医疗水平不够信任，有些基层医疗机构的技术设备无法完成一些相对简单疾病的诊断和治疗，因此，提高基层医疗机构的硬件设施是增加其就诊率的有效手段之一。与此同时，要加强对于全科医生的培养，大型综合性医院一般需要专科医生，而对于基层医疗机构，则更需要全科医生。因此，加强全科医生的培养，为基层医疗机构提供优秀的全科医生，是有效提高基层医疗机构医疗服务水平重要手段。

4.建立以大型公立医院为中心的医院体系

在提升了基层医疗机构的覆盖率，以及提高了其软硬件水平之后，为了满足公民在医疗卫生方面的更多需求，使得基层医疗机构能够提供更好的医疗服务，更好地整合我国的医疗资源，我国可以建立以大型公立医院为中心的辐射型医疗体系。一般来讲，大型的公立医院一般都依托于各个独立的医科大学，或者综合性大学的医学专业，在人才、技术、设备等方面有着很大的优势。因此，这些大型的公立医院可以对其周边的二级医院、基层医疗卫生机构采取类似于协作、帮扶等各种方式，提高二级医院以及基层医疗卫生机构的医疗水平。

以天津市滨海新区为例，天津医科大学总医院（以下简称总医院）对原天津市汉沽医院进行了帮扶，天津市汉沽医院更名为天津医科大学总医院滨海医院（以下简称滨海医院），总医院会有固定专家在滨海医院坐诊，为新区人民提供优质的医疗服务。这样一来，就会逐渐形成了一个以总医院为中心的医院体系，由总医院输出专家以及医疗技术，为其他地区的人们提供优质的医疗服务。

这样一来，就形成了一个以大型综合医院为核心的医疗卫生体系，大型综合医院对于基层医疗机构的帮扶，使得公民在基层医疗机构就可以享受到一些大型综合医院的卫生医疗服务，更加提高了基层医疗机构的医疗卫生服务水平，使得公民能够更乐于去基层医疗机构就诊。

5.通过“再分配”提高基层医生待遇

基层医疗机构的医生，在薪资、福利、待遇等方面都不如大型综合医院工作的医生，基层医疗机构在医院自身收入上面也与大型综合性医院相差甚远。尤其是在施行“药品零差价”政策之后，基层医疗机构获取收入的渠道就变得更窄了，对于提升医生待遇方面更加捉襟见肘。这样一来，虽然我国为基层医疗机构培养了许多全科医生，但是，薪资待遇不好的问题，可能一方面导致医生乱开处方，另一方面可能导致医生们不愿再基层医疗机构工作而离职。

因此，国家应发挥“再分配”的作用，通过税收杠杆以及财政支出方面的调控，对于国家财政进行“再分配”，增加基层医生的收入，提高基层医生各方面福利待遇，补足实行“药品零差价”政策后基层医疗机构收入的空挡。这一举措，一方面可以增加医生收入，提高其生活水平，使其能够专心的在基层医疗机构工作，不因薪资待遇等问题而离职，另一方面，也使得基层医生不再从其他渠道获取收入，保障了公民能够享受到更好的医疗服务。

上述五点建议，是对于我国分级诊疗制度对于公民就医自由的限制问题的思考。首先，通过相关政策的制定和修正，就对于分级诊疗制度中，基层首诊的改革分为基层医疗完善前与完善后两个部分；其次，在完善我国基层医疗的过程中，提高基层医疗机构的覆盖率、增加基层医疗机构的技术设备、加强全科医生的培养，与此同时为保证正常的医疗秩序，以医保报销作为杠杆对公民的就医行为进行调节；再次，在完成第一步之后，开始以政策的形式将公民首诊落在基层，同时，建立以大型综合性医院为核心的医疗卫生体系，通过帮扶，最大程度上提高基层医疗机构的医疗水平。在基层医疗尚不完善时，通过医保报销杠杆进行调节，对于公民的就医自由并未进行强制性限制，也就是在建设基层医疗的过程中，我国公民在就医方面的自由权并未被侵犯；在基层医疗完善之后，虽然通过政策将公民的首诊落在基层，但是随着基层医疗水平越来越好，公民也会自愿的选择前往基层医疗机构进行首诊，因此，也就消除了原来我国较为硬性的政策对于公民就医自由权的限制。

三、结语

我国的分级诊疗制度自实行以来，对于合理分配医疗资源，解决老百姓“看病难、看病贵”的问题取得了很大成果。但是，随着时间的推进，我国现行的分级诊疗制度的一些政策出现了一些弊病，一方面需要对于实行分级诊疗已经取得的成果进行巩固；另一方面，我国应针对分级诊疗制度中的一些政策出现的问题，进行及时的修正和补救。任何一项政策的出台，在初时并不可能考虑的完全周到，尽善尽美，政策是需要输出到环境当中，通过环境的反馈，输入回政治系统，在进行调节，输出到环境的，循环往复的不断发展和完善的过程。我国的分级诊疗制度目前就处于这样一种过程当中，因此，我国政府相关部门，需根据分级诊疗制度在我国公民中间的反馈，对其中的各项政策进行适当调整与完善。