消化内镜在胆管狭窄诊治中的应用

王鹏儒 陈浩宇 陈 洁

第二军医大学附属长海医院消化内科(200433)

胆管狭窄(biliary stricture)一般是指由各种因素导致的胆管管壁溃疡、息肉、纤维化增厚或瘢痕性修复以及恶性肿瘤导致的管腔狭窄(闭塞)，引起胆汁引流不畅、肝功能受损、黄疸等临床症状，可分为良性和恶性胆管狭窄[1]。胆管狭窄的根治治疗以外科手术为主，但由于胆管疾病局部解剖结构的特殊性和复杂性，手术切除范围广，风险高，患者术后恢复慢，生活质量低，因此单纯外科治疗已很难满足患者需求。随着内镜技术逐渐成熟和普遍应用，内镜治疗以其微创性和安全性在胆管狭窄疾病治疗中发挥了重要作用。本文就消化内镜在胆管狭窄诊治中的应用作一综述。

一、胆管狭窄的病因和临床表现

良性胆管狭窄主要包括肝移植术、胆囊切除术、胆管结石等引起的炎症性狭窄以及胆管息肉、原发性硬化性胆管炎、外源性压迫(Mirizzi综合征、慢性胰腺纤维化)、各种外伤等引起的狭窄[2]，其中以医源性胆管损伤最为常见[3]。恶性胆管狭窄的发生主要与原发性胆管恶性肿瘤、肝细胞癌、胆囊癌、胰腺癌、壶腹癌和其他胆管部转移癌相关，其中最常见的病因依次为肝门部胆管癌、胆囊癌结肠癌转移、肝细胞癌并发癌栓、腹腔肿瘤肝门部转移[4]。

胆管狭窄根据病因不同而临床表现各异：①胆管结石引起的梗阻常以剧烈腹痛、寒战发热、皮肤黄染和肝功能指标异常为主，一般可利用CT或MRI确诊；②恶性狭窄所致黄疸多为渐进性，且严重程度高于良性狭窄，多伴瘙痒，腹痛、发热多不明显，常有近期体质量明显减轻和肿瘤指标明显升高现象；③肝移植、胆囊切除术后狭窄多在术后半年至一年内发生，利用内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)和影像学检查可确诊；④原发性自身免疫性疾病引起的狭窄可见IgG4或自身免疫指标异常。

二、胆管狭窄的诊断和鉴别诊断

根据患者就诊时腹痛、发热、畏寒、黄疸、厌食、乏力等主诉，结合肝功能异常(以碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶诊断价值最高)可考虑该病。B超检查因其无创、简便、经济等特点，已成为诊断胆管狭窄疾病的首选方法，可初步诊断胆管狭窄，但对病因和疾病性质缺乏敏感性，往往仅显示为胆管节段性扩张、胆管壁回声增强、管壁增厚等非特异性改变[4-5]。CT可用于测量肿瘤体积并评估切除术的可行性，有助于鉴别肿瘤性质并确定梗阻水平，增强CT可显示肿瘤对血管的侵犯程度，但无法准确判定淋巴结和腹膜转移情况。MRI可较好识别胆管壁不规则增厚以及肿瘤淋巴结、腹膜转移情况，与CT联用可提高病变诊断率。磁共振胰胆管造影(MRCP)是目前检测胆管狭窄和胆管结石敏感性最高的无创检查，与CT联合检查的效果优于单独胆管造影，并可避免急性胰腺炎风险，对于胆管完全梗阻者可显示梗阻部位以上的肝脏、胆囊结构，并从多层次、多角度对梗阻病变进行观察，但无法进行介入治疗；对肝门部梗阻病变术前行MRCP有助于指导ERCP下胆管支架置入治疗。ERCP可显示造影剂注入早期的狭窄区域胆管影像，避免MRI将多部位胆管影像叠加从而误导诊断[2]。

三、良性胆管狭窄的内镜治疗

医源性损伤导致的良性胆管狭窄多见，其中以胆囊切除术中胆管钳误夹(结扎)最为常见。内镜下治疗良性胆管狭窄通常分为两步：①内镜下探查狭窄部位，如胆总管完全横断或结扎导致导丝无法通过时，则需行经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD)或内镜超声(EUS)引导下经胃壁、十二指肠壁穿刺引流术联合ERCP的治疗方法。②导丝通过狭窄区段后，可更换硬导丝以便于球囊扩张，单纯扩张治疗的狭窄复发率较高，而后续支架置入可保持狭窄通道较长时间开放，以便于瘢痕塑形。

胆总管结石导致的胆管梗阻也属于胆管狭窄的范畴，在临床上较为常见。内镜下十二指肠乳头切开后，直径<1 cm的结石可自然排出，但目前通常会一并清除结石并清理胆管，避免出现结石嵌顿，降低胆管炎风险。通常患者首次ERCP术前行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术，有助于结石取出以及残余细微结石排出，减少胆管炎发生；其主要并发症为术中、术后出血和穿孔，但发生率很低。对于单次手术较难取净的结石，通常可放置塑料支架来临时解除胆管梗阻，以期再行ERCP；且置入的塑料支架可与结石反复摩擦，松动结石以便于排出。取石完成后，结合术中情况选择放置胰管或胆管支架，预防术后胰腺炎或胆管炎，支架可在手术后数日随分泌液排除，或数月后以常规内镜取出即可。

胆总管狭窄为慢性胰腺炎患者晚期常见的并发症，发病率为3%～46%，原因为胆总管管周纤维化或胰腺囊肿压迫胆总管[6]。出现黄疸、胆管炎、无症状胆汁淤积症(碱性磷酸酶水平高于正常值2倍)的时间超过1个月，需进行内镜下治疗[7]。对于初次诊断为继发于慢性胰腺炎的胆总管狭窄患者可在内镜下置入塑料支架引流1年，每3个月更换1次；如狭窄仍未好转，在排除囊肿因素后，考虑狭窄不可逆，需行手术治疗[8]。置入塑料支架引流的短期效果很好，但Kahl等[9]对患者术后进行18～66个月随访发现，支架取出后胆总管能较长时间保持通畅的患者不足1/3。为更有效地扩张胆总管并获得长期疗效，可同时置入多根塑料支架。Catalano等[10]对应用该方法行扩张治疗的慢性胰腺炎并发胆总管狭窄患者术后平均随访3.9年发现，行多根塑料支架置入术的患者术后肝功能生化指标、胆总管狭窄缓解情况以及并发症发生率均优于单根支架引流患者。覆膜自膨胀金属支架(SEMS)因扩张直径更大以及整个疗程中只需行2次ERCP(塑料支架置入治疗需行多次ERCP)，故在治疗慢性胰腺炎并发胆总管狭窄具有一定的优势。

肝移植是终末期肝脏疾病的首选方案，但术后胆管并发症是肝脏移植的难点。胆管狭窄是主要并发症之一，发病率可达40%，其中近90%为胆管吻合口狭窄(ABS)[11]。内镜下气囊扩张联合胆管支架置入是目前常用的治疗方法，并有取代外科手术治疗的趋势[12-13]。近年研究[14-16]提出气囊扩张联合多胆管塑料支架治疗(MPSs)能提供更大的胆管支撑力，临床缓解率更高，且疗程更短，有望成为肝移植并发ABS的一线治疗方法。接受适当内镜治疗的ABS患者与无吻合口狭窄的肝移植术后患者相比，治疗效果并无明显差异[17]。Tabibian等[18]的研究发现肝移植术后胆管狭窄患者行内镜下支架置入治疗的并发症发生率为0～17.4%，主要为胰腺炎、胆漏和菌血症等，且主要发生于置入较少支架的患者，提示MPSs对并发症具有一定的预防作用。

四、恶性胆管狭窄的内镜治疗

1. 壶腹部肿瘤：胆总管与主胰管汇合形成的膨大的胆胰共同管被称为Vater壶腹部。壶腹周围区包括胰腺头部、钩突部、胰管末端、壶腹部、十二指肠乳头和胆总管末端等部位，壶腹周围病变较为多见，主要为结石、炎症、肿瘤等[19]。壶腹部良性肿瘤主要为腺瘤，多数可于内镜下进行切除[20]，但如累及胆管系统或发生恶变，则需行胰十二指肠切除术。目前研究[19]证实EUS对壶腹部肿瘤诊断的准确性、敏感性和特异性均可达95%～100%，对壶腹周围病变的定位、定性诊断以及肿瘤分期、手术切除率评估较B超、CT、MRI均有明显优势，但确诊仍需行EUS引导下细针穿刺活检术(EUS-FNA)或ERCP多处活检。目前内镜下切除主要适用于直径小于4 cm且无导管内累及的良性腹部肿瘤、高级别上皮内瘤变、局部早期肿瘤以及不适于外科手术的壶腹部恶性肿瘤[21-22]。

2. 肝门部胆管癌：肝门部胆管癌是侵犯肝总管、分叉部和左右肝管的胆管癌。其起病隐匿，确诊时患者多处于疾病晚期，可行切除术治疗者仅为10%～20%[23]。晚期患者多有胆管梗阻症状，恢复胆汁引流是内镜治疗的主要目的，ERCP下胆管支架置入是已被认可的一线姑息性引流方案。与胆汁引流效果相关的首要因素是被引流肝脏的容积，一般认为25%肝脏总容积的胆汁引流通畅即可有效减黄，而左、右胆管引流的胆汁量远多于肝脏分泌总胆汁量的25%，因此多数情况下单侧支架置入足以解除梗阻[24-26]。目前认为Bismuth Ⅰ型狭窄置入单支架即可充分引流，而对于Ⅱ和Ⅲ型狭窄因肿瘤已累及汇合部及以上，需考虑双侧支架引流的必要性。Liberato等[27]证实双侧引流和金属支架置入是延长引流时间的独立影响因素。Naitoh等[28]发现双侧引流患者狭窄区段通畅时间明显长于单侧引流者。Iwano等[29]认为双侧引流患者肝脓肿发生率高于单侧引流者。Bismuth Ⅳ型狭窄可侵犯左右肝管，胆汁引流严重不畅，易并发胆管炎，故PTCD或EUS引导下胆管引流术(EUS-BD)效果优于ERCP下支架置入引流治疗[30]。Yamao等[31]对接受EUS引导下胆总管十二指肠吻合术(EUS-CDS)者的长期随访发现，其狭窄区段通畅时间长于跨乳头塑料支架和非覆膜金属支架，但对低位胆管梗阻患者的效果不及覆膜金属支架。

五、常用的内镜下胆管引流技术

恶性胆管狭窄治疗主要包括根治性手术治疗、胆管引流、病因治疗等。常用的引流方法有手术引流、PTCD和经内镜下胆管引流等。内镜下胆管引流治疗可较好缓解患者临床症状，提高生活质量。因此在治疗恶性胆管狭窄疾病时应综合考虑患者情况，采取根治治疗和姑息治疗并重的治疗方案。

1. 内镜下胆管塑料支架置入引流术(ERBD)：该方法操作和引流的成功率均很高，治疗恶性梗阻的效果接近于手术治疗，并具有手术时间短、患者痛苦小、并发症少等优势。然而塑料支架易导致细菌附着和胆泥淤积，阻塞率较高，术后3个月和6个月的支架阻塞率可分别达30%和70%[32]。虽然塑料支架的材料和设计均已有所改进，但目前尚未达到金属支架的效果[33]。

2. 内镜下胆管金属支架置入引流术(EMBE)：金属支架于1989年首次被应用于胆管狭窄疾病的治疗[34]，具有扩张性好、不易阻塞等特点。EMBE治疗恶性胆管狭窄具有创伤小、并发症少、患者住院周期短等优势，可显著提高患者生活质量，延长其生存期，对中晚期胆管肿瘤患者基本可替代姑息性胆管手术治疗[35]。然而由于金属支架价格较高，且其在晚期恶性胆管狭窄患者中也可发生再狭窄，因此这类患者是否适用EMBE仍有争议。

3. 内镜下胰胆管双支架置入引流术：该方法主要用于治疗十二指肠乳头、壶腹部、胰胆管下段等部位的肿瘤或慢性炎症引起的胰胆管病变部位近段狭窄[36]，在引流成功率、减黄效果以及改善临床症状的疗效和安全性上，均优于传统引流方案。然而由于该技术操作困难且对医疗条件要求较高，在其他原因所致胆管狭窄中的应用仍存争议[37]。

4. PTCD：PTCD主要包括内引流术和外引流术。内引流术可将胆汁引流入胆管，且不引起电解质紊乱，减黄效果较好，适用于早期恶性胆管狭窄患者。当导丝无法通过狭窄区段或多种引流方法失败时，可行外引流术。尽管ERCP成功率可达90%，但仍有部分患者造影失败或胆管深插管失败，此时可采用ERCP和T形管(或PTCD)联合操作技术，以保证疗效[38-39]。

六、结语

综上所述，对于胆管狭窄疾病患者，临床医师应综合考虑其整体情况，选择最合适的治疗方案。内镜治疗因其创伤小、预后好等优势，可有效缓解患者临床症状，提高患者生活质量。随着研究的深入和治疗策略的完善，内镜治疗将有更广阔的应用前景。

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