脑梗死超早期动脉溶栓与静脉溶栓的疗效对比

田 峰，田学实，毛金勇

(1.吉林市中心医院神经内科,吉林 吉林 132011;2.沈阳军区总医院神经外科,辽宁 沈阳 110016;3.吉林市中心医院超声诊疗中心,吉林 吉林 132011)

脑血管病的发病率161/10万～270/10万，患病率400/10万～1230/10万，每年新发病例以5.8%的速度增加，每年死亡病例大于188万[1]，且2/3存活者有不同程度残疾,是危害人类健康的常见病、多发病。脑梗死约占全部脑血管病的70%，严重影响人们的生活质量。超早期动静脉溶栓是最有效的治疗措施，在临床实践中做过一些动静脉溶栓的患者，有的效果非常好，几乎无任何后遗症;有的则效果不好;有的甚至出现脑出血等严重的并发症，导致死亡。此研究的目的就是探索什么样的患者适合动脉溶栓，什么样的患者适合静脉溶栓，使患者获益最大，并发症最小，致残率、死亡率最低。

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机选择2014年1月至2017年6月于吉林市中心医院神经内科就诊的166例脑梗死超早期溶栓患者，分为动脉溶栓组与静脉溶栓组(动脉69例，静脉97例)。所有患者根据其临床表现及CT影像结果，按照诊断标准诊断为急性脑梗死。

1.2 治疗方法

静脉溶栓组患者采用阿替普酶按0.9 mg/kg，先10%静注，余90%在1 h内泵入。动脉溶栓组经股动脉局麻后，于股动脉按Seldinger法穿刺，全身肝素化，行脑血管造影(DSA)，明确相关的血管病变[2],给予超选择动脉溶栓或区域性动脉溶栓。配置比例为阿替普酶∶注射用水=1∶1,经微导管或常规导管缓慢注入。每注入阿替普酶约5 mg，则通过造影管或导引导管造影，了解闭塞血管再通情况，如再通后终止治疗。阿替普酶最大用量为20 mg。两组所有病例均于治疗前控制血压至180/100 mmHg(1 mmHg=133 Pa)以下，治疗后根据病情选择扩容、抗血小板、抗凝、脑保护剂治疗，常规复查血常规、肾功能及凝血功能[3]。

1.3 效果评定

采用1996年全国脑血管病学术会议制定的标准对疗效进行判定:基本痊愈者为较溶栓前相比评分减少91%～100%;显著进步者为评分减少46%～90%；进步者为评分减少18%～45%；无变化者为评分减少<17%；恶化者评分增加>18%；死亡。

1.4 统计学方法

本次研究采用Wilcoxon秩和检验方法进行组间对比,包括动脉溶栓与静脉溶栓在3 h内、3～6 h的比较，大血管病变动脉溶栓与静脉溶栓的比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

不同溶栓方法的疗效结果见表1～2。统计学结果显示，组内比较溶栓前后差异有统计学意义(P<0.05)；对发病3 h内的患者，溶栓后差异无统计学意义(P>0.05)；发病至溶栓时间3～6 h，动脉溶栓与静脉溶栓的比较有统计学意义(P<0.05)；大血管病变动脉溶栓与静脉溶栓的比较有统计学意义(P<0.05)。因此，对于发病在3 h内的急性脑梗超早期死患者，动脉溶栓的疗效与静脉溶栓比较无明显差异;但对于发病时间3～6 h的急性脑梗超早期死患者,动脉溶栓的疗效优于静脉溶栓。同时大血管病变动脉溶栓优于静脉溶栓。

表 1 动脉溶栓疗效观察结果(例)

表 2 静脉溶栓疗效观察结果(例)

3 讨 论

本项研究中，组内比较，溶栓前后差异有统计学意义(P<0.05)。卒中介入治疗实验同样也证实了静脉和动脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的安全性和可行性[4]。两组溶栓后到出院时的NIHSS评分进行分析，动脉溶栓组与静脉溶栓组相比差异无显著性(均P>0.05)，与文献报道一致[5-6]。原因为虽然静脉溶栓局部药物浓度低，闭塞的血管开通率低于动脉溶栓，但全身静脉溶栓能使溶栓药物持续地激活纤溶酶，降低纤维蛋白原，使机体处于低凝状态，对改善侧支循环、促进梗死后再灌注更为有利。动脉溶栓能通过血管造影了解闭塞血管部位、程度，再通后有无狭窄，且用药剂量小，局部浓度高，血管再通率高[7]。但动脉溶栓要做备皮、导尿、碘过敏实验等术前准备，还要先做脑血管造影,确定病变血管，才能选择动脉溶栓或区域性动脉溶栓。这样就抵消了动脉溶栓直接用药物接触血栓、血栓局部药物浓度高、闭塞的血管开通率高的优点。因此，到患者出院时二者总体上效果无差异。对于急性脑梗死超早期死患者，发病在3 h以内的患者，动脉溶栓的疗效与静脉溶栓比较无明显差异。原因可能是在3 h之内，由于静脉溶栓简单、易行、快捷，相对有效安全，短时间到达大脑，故溶栓超早期效果也能达到动脉溶栓的效果。发病至溶栓时间3～6 h，动脉溶栓与静脉溶栓的比较有统计学意义(P<0.05)，动脉溶栓的疗效优于静脉溶栓。这是因为血栓时间形成较长，据WANG等[8]研究显示，脑动脉血流中断持续10～15 min神经细胞就会发生不可逆性损害而出现脑梗死，时间越长，脑组织坏死就越严重，血栓就越难溶解。选择动脉溶栓是导丝通过血栓部位，导管在血栓内有机械溶栓作用。相比之下，静脉溶栓药物到达血栓部位的量也较动脉溶栓到达血栓部位的量小。故发病至溶栓时间3～6 h，动脉溶栓较静脉溶栓效果好。MENG等[9]的研究表明治疗急性缺血性脑血管的主要方法是早期溶栓，再通闭塞血管，使局部受损区域血液重新再灌注，迅速恢复受影响的神经功能。大血管病变动脉溶栓与静脉溶栓的比较有统计学意义(P<0.05)，大血管病变动脉溶栓优于静脉溶栓，静脉溶栓对脑动脉主干闭塞仅有30%～40%的再通率[10]。本组研究显示大血管动脉溶栓总有效率80.9%，静脉溶栓总有效率38.7%，与LEE等[11]的研究结果类似。原因可能是大血管闭塞后，随着时间延长，血栓逐渐延长，血栓负荷逐渐加大，药物很难溶开。而动脉溶栓有机械开通作用，血管严重狭窄时，必要时可采取球囊扩张、支架辅助治疗。最近开展的动静脉联合溶栓，支架取栓可能效果更好。2012年的一项荟萃分析结果也表明，对于急性缺血性脑卒中患者，联合溶栓疗效优于单一的静脉或动脉溶栓，而安全性相似[12-13]。有研究结果支持支架机械取栓的优势[14-15]。作者也做过一些病例，正在总结，期待联合溶栓和支架取栓有更好的疗效，造福广大患者。

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