Creutzfeldt-Jakob病1例报告并文献复习

2018-03-07赵名娟邹越华周翠玲

中风与神经疾病杂志 2018年2期

赵名娟，陈泽，邹越华，周翠玲，程洁

Creutzfeldt-Jakob病(CJD)是一种罕见的由朊蛋白感染所导致的以快速进展性痴呆及精神行为异常为主要临床表现的中枢神经系统变性疾病，又称皮质-纹状体-脊髓变性、亚急性海绵状脑病或传染性海绵状脑病，具有病程短、进展迅速、致死性和无法医治的特点[1～3]。CJD是一种可传播的致死性中枢神经系统疾病，早期、准确诊断对于预防本病的传播非常重要。但是由于本病临床表现不一，确诊需依靠脑活检，加之本病发病率相对不高、临床医生经验不足导致了该病早期诊断困难。本文就近期我科确诊的1例散发性CJD患者的临床资料及检验检查结果进行分析，并复习相关文献，进一步对该病发病特点、临床表现及脑脊液检验和磁共振检查的特异性及敏感性进行总结，以期提高对本病的认识及早期诊断率，从而进一步减少该病的传播。

1 临床资料

患者,女，56岁，教师，主因头晕、耳鸣、行走不稳1 y于2016年3月26日入院。患者于2015年3月无明显诱因出现头晕，呈非旋转性，伴耳鸣、轻度耳闷、耳胀感，严重时伴恶心、呕吐，呕吐呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，行走不稳，如同“喝醉酒一样”、“脚底踩棉花感”，无意识障碍及黑朦，无头痛，无视物模糊，无言语障碍，行走不稳呈进行性加重，独自行走费力，能扶物缓慢行走，步幅较小，躯干前后晃动严重，多次就诊于本市中医医院、中心医院、山东省泰山医院、泰医附院，给予“敏使朗、尼莫同、甲钴胺、银杏叶、劳拉西泮、帕罗西汀、西酞普兰”等药物治疗，病情较前无明显好转。既往史：有高血压病史6 y，血压最高达150/100 mmHg，未服用降压药物治疗，血压未监测。余无特殊病史。个人史：生于本市，久居于本地，无疫区居住史，无冶游史，余无特殊。月经史、婚育史无特殊。家族史：父亲体健，母亲死于“乳腺癌”，1个弟弟、1个女儿均体健，家族中无传染病及遗传病史。入院查体：体温：36.5 ℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，血压：130/80 mmHg。中年女性，发育正常，心肺腹查体阴性。神经系统查体：意识清，精神差，言语清晰，智力粗测下降(患者查体欠配合)。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反应灵敏，眼球各方向活动自如，双侧可见水平眼震(向前注视约15 s左右眼震明显减轻)，口角无歪斜。双耳听力粗测正常。悬雍垂居中，双侧软腭活动度正常，咽反射减弱。左右转颈、耸肩有力，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常。双手指鼻试验、双侧跟膝胫试验欠稳准。闭目难立征阳性，串联步态不能完成。四肢及躯干深浅感觉正常。双侧肱二、三头肌腱反射()，双侧膝腱及跟腱反射()。双侧巴氏征、查多克征阴性。辅助检验：血尿便常规、肝肾功、血脂血糖、HCY、CRP、病毒标志物、抗核抗体、ANCA、抗心磷脂抗体、风湿系列、凝血检验、肿瘤标志物、脑脊液常规、生化、培养等大致正常。血液PRNP基因序列分析未出现突变，脑脊液14-3-3蛋白(+)。辅助检查：腹部超声、颈动脉超声、经颅多普勒、肺部CT大致正常。脑电图提示：脑电图背景活动变慢，周期性出现三相尖波。头部MRI：(1)双侧额顶枕叶脑回样异常信号(见图1～4);(2)灌注成像显示：双侧额顶枕叶见有血流灌注减低区(见图5):(3)头部MRA成像显示：左侧大脑后动脉局限性管腔变细(见图6)。随访患者2016年7月死亡。

2 讨论

Creutzfeldt-Jakob病(CJD)是一种异常朊蛋白沉积所致的致死性中枢神经系统变性疾病，临床上以快速进展性痴呆、肌阵挛、共济失调、精神障碍等为主要特征，患者多于发病1 y内死亡[4]。此病是一种可传播的致死性中枢神经系统疾病，及早诊断有助于防治疾病传播。此病的临床表现复杂多样，导致此病在国际上的早期诊断率不是很高。其中，为了提高早期诊断，2009年国际权威发布很可能的CJD的诊断标准：具备以下3项，且常规检查未提示其他诊断：(1)进行性痴呆；(2)至少有下列临床表现中的两种：肌阵挛、视觉障碍或小脑障碍、锥体束征或锥体外系功能障碍、无动性缄默；(3)具有以下检查中至少一项阳性：a.典型脑电图表现，即每秒出现1～2次典型的三相波；b.脑脊液检查14-3-3蛋白阳性，且临床病程短于2 y；c.MRI检查DWI像或者FLAIR像存在尾状核和(或)壳核异常信号[1]。此患者是一名教师，早期出现了少言寡语、快速进行性的智力下降，查体有明显的共济失调，临床病程短于2 y。此患者首发症状是快速进行性的痴呆，与中国疾病预防控制中心2014年中国克雅氏病研究结果[5][2014年上报的158例sCJD临床诊断和疑似诊断病例中，有超过一半的患者(58.6%)首发症状是快速进行性痴呆]相符合，结合辅助检查：(1)有典型的三相尖波脑电图改变；(2)脑脊液检查14-3-3蛋白阳性；(3)MRI检查DWI像存在广泛的皮质病变，考虑此病可能。张伟教授研究发现[6]：Creutzfeldt-Jakob病磁共振DWI检查所显示的病变影像有3种形式：(1)基底节病变；(2)大脑皮质病变；(3)二者并存。此患者病变主要集中在大脑皮质，沿脑沟脑回走行，符合CJD的磁共振表现。国内学者张家堂教授[7]研究发现：磁共振DWI异常信号更多表现在尾状核、壳核和皮质，而不是丘脑和苍白球，表明CJD对尾状核、壳核较苍白球有更高亲和力。病理也支持了这一点，研究发现，双侧尾状核、壳核有明显的海绵状变性、胶质增生和神经细胞丧失，而苍白球、丘脑病变相对较轻[8]。脑电图检查是诊断CJD的重要辅助手段，病程早期常表现为局灶性或弥漫性慢波，但其特征性表现为周期性尖波复合波(PSWC)，PSWC为同步的、周期性的电释放，间隔0.5～2 s重复一次，通常周期为100～600 ms的高幅尖波或慢波背景上出现广泛的双相或三相周期性尖慢复合波[9]。但是PSWC在疾病早期可不出现，研究发现[10]，CJD患者周期性尖慢复合波(PSD)释放的病程区间因人而异，最早可以发生在病程第5周，最晚在病程的第11个月，该结果提示了反复监测脑电图对诊断CJD的重要性。研究发现，脑脊液14-3-3蛋白作为克雅氏病重要的诊断标准一直被认为具有较高的灵敏性[5]。但是，也有学者研究发现[1]，头部MRI-DWI显示CJD病灶的敏感性为96%，特异性为93%，均明显高于脑脊液14-3-3蛋白及脑电图。

综上，Creutzfeldt-Jakob病是一种致死性的中枢神经系统传播性疾病，对于临床上出现典型的3主症：进行性痴呆、肌阵挛和脑电图周期性尖慢复合波，尽早完善头部磁共振平扫及DWI成像、腰穿脑脊液14-3-3蛋白监测、动态复查脑电图，如有可能行脑活检进一步明确诊断，尽早明确诊断，减少疾病的传播，最大程度的减少此病对我国公共卫生造成的威胁。

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