麻黄碱预处理对蛛网膜下腔阻滞剖宫产的血压影响

黄仰发， 曾邦伟， 黄其健， 曾 健， 许小平， 李玉梅， 翁险峰

近年来，全球的剖宫产率仍处在较高水平，中国尤为明显[1]。2014年全国性的剖宫产率调查研究发现，剖宫产率已达54.472%[2]。在如此之高的剖宫产率下，如何加强剖宫产期间的麻醉管理、提高母婴的安全性就成为严峻的现实问题。蛛网膜下腔阻滞(脊麻)广泛应用于剖宫产手术，但脊麻剖宫产期间的血流动力学变化比较大，相应导致的低血压以及仰卧位综合征也增加。低血压的防治措施主要包括预补液、左倾体位或右臀部垫高、改变麻醉药物的种类和比重、注射血管活性药物等[3-4]。麻黄碱是临床常规使用的血管活性药物，它是从中药麻黄中提取的生物碱，具有直接激动肾上腺α和β受体的作用，也可通过促使肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素而间接激动肾上腺素受体，其作用比肾上腺素更缓慢而持久。以往麻黄碱用于低血压处理的研究多局限在脊麻后的较短时段或预防措施较单一[5-6]，本研究结合各种低血压的防治措施，重点关注容易出现低血压的不同时间段，通过麻黄碱预处理的方式，研究麻黄碱对血压波动的影响以及恶心、呕吐等不良反应发生率的变化，报道如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取2017年8月—2018年5月120例ASA Ⅰ～Ⅱ级单胎足月产妇，年龄(28.31±3.30)岁(22～38岁)，采用随机数字表法将产妇随机分为研究组和对照组各60例。排除标准：合并产科并发症(妊娠高血压综合征、妊娠期糖尿病、妊娠期心脏病)、椎管内麻醉禁忌证(凝血功能异常、穿刺部位感染、脊柱外伤或有严重腰背部疼痛病史、严重腰椎间盘脱出、严重脊柱畸形、精神疾患或无法配合等)的产妇；脊麻失败的产妇。本研究通过医学伦理委员会的批准和产妇的知情同意。

1.2方法 2组产妇术前禁食8 h、禁饮4 h，入室常规吸氧3 L/min，连续监测心电图(electrocardiogram， ECG)、心率(heart rate，HR)、收缩压(systolic blood pressure，SBP)、脉搏氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)，血压测量频率麻醉前为每3 min测量1次，麻醉后至手术结束为每1 min测量1次。开放前臂静脉通路，输注6% 羟乙基淀粉130/0.4氯化钠溶液(批号：81KE162，北京费森尤斯卡比医药有限公司)14 mL·kg-1·h-1预扩容30 min[7]。取左侧卧位，于L3～4间隙行腰-硬联合穿刺，以17 G硬膜外穿刺针行硬膜外穿刺，以25 G腰椎麻醉针经硬膜外穿刺针行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液流出后，注射0.5%布比卡因10 mg[等比重局麻药配制方法为0.75% 布比卡因(批号：1701110，上海朝晖药业有限公司)2 mL加脑脊液1 mL][8]，注射方向朝头端，20 s内注射完毕，头端置管3 cm。产妇改平卧位，手术床左倾30°[9]，测试麻醉平面在T6～T4，切皮时取消左倾体位，术中维持血压和HR的稳定。对照组按常规处理，若SBP<90 mmHg或SBP降低≥30%，静脉注射0.1 mg/kg麻黄碱(批号：170903-1，东北制药集团沈阳第一制药有限公司)；若HR<60 min-1，静脉注射0.3～0.5 mg阿托品。研究组在蛛网膜下腔注射药物、左倾体位回正、胎儿取出的同时静脉注射0.1 mg/kg麻黄碱。

1.3观察时间点及项目 (1)观察记录4个时间期间的最低SBP(T0：入室后麻醉开始前；T1：蛛网膜下腔注射药物完毕后5 min内；T2：左倾体位回正后5 min内；T3，胎儿取出后5 min内)；(2)记录T1，T2，T33个时间期的麻黄碱与阿托品用量；(3)脐动脉血采集于新生儿出生第1次呼吸前，用2把止血钳在近胎儿端钳夹长约20 cm脐带，用动脉血气针(S/N 031317U02，美国Westmed公司)抽取脐动脉血1 mL，即刻进行血气分析检测，采用GEM Premier 3500血气分析仪(S/N15024681，美国Instrumentation Laboratory)测定脐动脉血血气，血气指标在5 min内获得，检测指标包括pH值、二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)、氧分压(partial pressure of oxygen，PO2)、乳酸(lactic acid，Lac)、碱剩余(base excess，BE)、标准碳酸氢根(standard bicarbonate，HCO3std)；(4)记录胎儿出生后1，5，10 min的新生儿Apgar评分；(5)记录产妇麻醉术中出血量、尿量、低血压及恶心、呕吐等不良反应发生情况。呕吐评级分为[10]：0级：无恶心，无呕吐；Ⅰ级：轻度恶心，无呕吐；Ⅱ级：中度恶心，伴呕吐；Ⅲ级：重度恶心、呕吐，伴鼓肠，影响手术操作。

2 结 果

2.1一般资料比较 2组产妇在年龄、孕周、身高、体质量、手术时间、出血量方面比较，差别无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 2 组患者的一般情况比较

n=60.

2.2麻黄碱与阿托品用量比较 2 组产妇在T1，T2及T33个时间的麻黄碱用量及总用量比较，差别有统计学意义(P<0.05，表2)。对照组1例产妇因心动过缓使用了阿托品0.5 mg，其余产妇均未出现心动过缓。

2.3SBP变化 T0期对照组最低SBP为(118.25±6.84)mmHg，研究组为(117.72±8.47)mmHg，2组比较，差别无统计学意义(t=0.380，P>0.05)；运用独立样本t检验分别对T1，T2，T33个时间期与T0的SBP血压下降值[△SBP(T0-Tx)]比较，差别均有统计学意义：T1(t=8.01，P<0.001)，T2(t= 7.30，P<0.001)，T3(t= 9.11，P<0.001)，详见表3。

2.4脐动脉血气分析 所有新生儿脐动脉血的PH值均>7.15，无明显酸中毒病例；2组产妇的PH值，PCO2，PO2，Lac，BE及HCO3std比较，差别无统计学意义(P>0.05,表4)。

2.5新生儿Apgar评分 2 组新生儿在出生后1，5 min的Apgar评分均≥8分；10 min的Apgar评分均为10分；无新生儿窒息。2组比较，差别无统计学意义(P>0.05，表5)。

表2 2组麻黄碱用量比较

n=60. 与对照组比较，☆：P<0.05.

表3 2组产妇收缩压变化的比较

n=60. SBP：收缩压；△SBP：收缩压变化差值；Tx：T1,T2,T3. 与对照组比较，☆：P<0.05.

表4 2组新生儿脐动脉血气分析比较

n=60. PCO2：二氧化碳分压； PO2：氧分压； Lac：乳酸； BE：碱剩余； HCO3std：标准碳酸氢根.

表5 2组新生儿Apgar评分比较

n=60.

2.6不良反应 2 组产妇在T1，T2，T33个时间发生恶心呕吐的情况详见表6。运用Wilcoxon检验分别对3个时间期2 组恶心呕吐严重程度对比，差别均有统计学意义：T1(Z=-4.546，P<0.001)，T2(Z=-3.691，P<0.001)，T3(Z=-3.694，P<0.001)。

表6 2组产妇恶心呕吐严重程度比较

n=60. 0级：无恶心，无呕吐；I级：轻度恶心，无呕吐；Ⅱ级：中度恶心，伴呕吐；Ⅲ级：重度恶心、呕吐伴鼓肠，影响手术操作. 与对照组比较，☆：P<0.05.

3 讨 论

产妇生理特点是周围血管阻力降低而血压无明显改变，周围血管阻力降低使对血流急剧改变的防卫能力降低，产妇容易出现仰卧位综合征，严重时可导致子宫血流急剧下降，胎儿发生宫内缺血缺氧、酸中毒的风险增加，1 min Apger评分≤7分的概率增加；产妇的恶心、呕吐的发生率也明显上升[11]。

麻黄碱作为剖宫产术中仰卧位综合征的处理用药已有几十年的历史，也广泛得到临床的验证支持。近年来，随着去氧肾上腺素用于处理仰卧位综合征的报道逐渐增多，麻黄碱与去氧肾上腺素各自的优劣就一直存在争议[12]。Ngan等的对比研究显示，在剖宫产术脊麻后低血压的处理过程中，去氧肾上腺素组的脐带血pH均值为7.29(7.28～7.30)，而麻黄碱组的脐带血pH均值降低，为7.21(7.12～7.25)，推测可能为麻黄碱随着胎盘进入胎儿体内，使胎儿的代谢率增加；但除了pH的差别之外，并未发现pH差别所导致的临床有意义的改变，包括新生儿Apgar评分及预后也无差别[13]。Gambling等也肯定麻黄碱的临床使用[14]。首先，去氧肾上腺素对有些产妇无效，使用麻黄碱却有效；其次，去氧肾上腺素可导致心动过缓，需要另外使用阿托品；另外，已报道的正常阴道分娩pH值为(7.28±0.05)(7.15～7.43)[15]，麻黄碱和去氧肾上腺素导致的脐带血pH值差别并无临床意义。故本研究选择麻黄碱作为预处理用药。

影响产妇血压的因素主要是回心血量。影响回心血量的因素主要有：脊麻后交感神经阻滞，下肢的容量血管广泛扩张；子宫对下腔静脉的压迫；手术区的出血；门静脉系统的回流[3-4,16]。研究发现，脊麻用于剖宫产手术期间的血流动力学波动主要集中在蛛网膜下腔注射药物完毕后5 min内、左倾体位回正后5 min内、胎儿取出后5 min内。蛛网膜下腔注射药物完毕后，因为交感神经阻滞，下肢的容量血管广泛扩张，回心血量明显下降；脊麻后腹肌松弛，子宫对下腔静脉的压迫更突出，回心血量进一步减少；这些因素都导致血压锐降[17]。左倾体位回正后5 min内，原本左倾30°体位可以缓解子宫对下腔静脉的压迫，取消左倾体位后，加重子宫对下腔静脉的压迫，导致回心血量减少，进而导致血压下降[18]。胎儿取出后5 min内，子宫还存在一定渗血，但随着胎儿的取出，腹腔压力瞬间降低，腹腔脏器中经过门静脉系统回流至下腔静脉的血流减少，进而导致血压下降[19]。研究组通过干预措施减少这3个时间段的血流动力学波动，大大减少低血压的发生及恶心、呕吐并发症。

多项研究显示，麻醉手术过程中的SBP波动与恶心、呕吐的发生率密切相关[20-21]。Ngan等的研究表明，其麻黄碱的用量达到54 mg(42～71)mg，但仍有32%(8/25)出现低血压(SBP<80%基础值)，另有60%(15/25)出现高血压(SBP>120%基础值)，恶心呕吐比例达40%(10/25)。本研究中，对照组在T1，T2，T33个时间的麻黄碱用量以及总用量分别为(5.47±5.43)，(2.50±3.87)，(1.10±2.65)及(9.07±9.50)mg，产妇的恶心、呕吐发生例数在T1，T2及T3分别为38例(63%)，26例(43%)及23例(38%)，恶心、呕吐发生例数与3个时间期的△SBP成一定的相关性，其中在T1有3例产妇的血压出现较明显的波动(△SBP>35%)，伴随重度恶心呕吐。另外，本研究发现，对照组中不少产妇的SBP>90 mmHg或△SBP <30%基础值，没有使用麻黄碱，但已经出现恶心或呕吐，说明产妇对血压的波动耐受较敏感，提示应更加积极地干预以减少血压的波动，使血流动力学更平稳。研究组在T1，T2，T33个时间的麻黄碱预给药用量均为(7.35±0.61)mg，总用量为(22.05±1.82)mg，通过在蛛网膜下腔注射药物、左倾体位回正、胎儿取出的同时进行麻黄碱预处理，明显提高血流动力学的稳定，恶心、呕吐的例数也显著减少，T1，T2及T3分别为13例(22%)，8例(13%)及6例(10%)，恶心呕吐程度得到有效减轻。虽然研究组的麻黄碱用量大于对照组，但2组的新生儿脐动脉血气分析结果无统计学差别，pH值均>7.15，无明显酸中毒病例，且新生儿的Apgar评分均正常，无新生儿窒息。所以在T1，T2及T33个时间提前预注射0.1 mg/kg麻黄碱是安全的。

本研究中，对照组和研究组新生儿脐动脉血的pH值较Ngan等研究中的麻黄碱组pH值高，提示新生儿酸中毒的风险更低，此差别可能与Ngan等研究中不同的研究方案有关，如其研究麻黄碱用量较大且采用输液泵持续给药、未常规面罩给氧、无预补液、非左倾体位、不同的麻醉药物和比重等等。但2项研究的新生儿的Apgar评分均正常，无新生儿窒息，无明显酸中毒病例。本研究重点关注容易出现低血压时期的SBP变化，通过对比分析发现，本研究为剖宫产临床麻醉提供一项简便、快捷、安全的低血压处理方案，使低血压发生率明显降低，不良反应也显著减少；但更多的样本和更完整的血流动力学参数有待进一步探讨。