应用腓骨长肌腱和腘绳肌腱重建前交叉韧带的疗效比较

何衍高，梁春雨，张德新，陈德生

(1.华北理工大学附属医院骨科，河北 唐山 063000；2.唐山市第二医院，河北 唐山 063000；3.天津医院，天津 300210)

随着医学诊断技术的进步，越来越多的前交叉韧带损伤在临床上被确诊[1]。关节镜下前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)重建术具有手术时间短、创伤小、恢复快等优点，是目前ACL重建的主要方法[2]。目前，对ACL重建争论的焦点集中在移植物的选择方面。临床上普遍首选腘绳肌腱进行ACL重建，但由于个体差异，腘绳肌供体长短不一、粗细不等，较短较细都不利于多次的韧带折叠编织和多束重建[3]。而且，取腘绳肌可能损伤隐神经，导致鹅足区出现疼痛，降低膝关节屈曲和内旋的力量[4-5]，取腱部位疼痛也影响患者术后康复训练。同时，当膝关节多发韧带损伤时，再取腘绳肌腱作为移植物会加重膝关节不稳定，应选用其他移植物[6]。近些年，Reeves等[7]学者证实腓骨长肌腱可以作为ACL重建的移植材料，去除腓骨长肌对于步态及踝关节的稳定性没有影响。但目前关于应用腓骨长肌行ACL重建的报道不多，与应用腘绳肌行ACL重建之间的疗效优劣尚未有定论。2015年5月至2016年5月，我科对60例ACL断裂的患者进行关节镜下ACL重建，其中25例应用腓骨长肌腱重建，35例采用腘绳肌腱进行重建，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：a)外伤史；b)影像学检查及关节镜下确认ACL完全断裂；c)前抽屉试验阳性；d)患者对治疗方案知情同意。排除标准：a)合并其他韧带损伤，如后交叉韧带、胫侧副韧带、腓侧副韧带损伤、鹅足区或外踝处软组织挫伤等；b)合并骨折，如外踝骨折、胫骨平台骨折、股骨髁骨折；c)合并有骨性关节炎；d)合并有半月板囊肿、腘窝囊肿；e)合并有严重的内科疾病，精神有异常者。

本研究共60例患者，其中A组25例，选用腓骨长肌腱重建ACL，男14例，女11例；年龄19～51岁，平均28.5岁；左膝12例，右膝13例；运动伤15例，工地砸伤2例，交通事故伤6例，下楼梯摔伤2例；受伤至手术时间2～4周，平均3.6周。B组35例，选用腘绳肌腱重建ACL，男19例，女16例；年龄20～50岁，平均29.5岁；左膝16例，右膝19例；运动伤16例，工地砸伤3例，交通事故伤13例，下楼梯摔伤3例；受伤至手术时间2～4周，平均3.8周。

何衍高，梁春雨，张德新，等.应用腓骨长肌腱和腘绳肌腱重建前交叉韧带的疗效比较[J].实用骨科杂志，2018，24(2)：185-188.

两组患者均有膝关节疼痛和肿胀，髌前皮肤可见瘀斑，不同程度主动和被动活动受限，浮髌试验阳性，患肢膝关节不稳定，反复的膝关节位置改变后复位，入院后，均给予活动夹板伸直位固定，并用气垫抬高患肢，都进行常规股四头肌力量练习及踝泵练习。两组患者基本情况及术前各项评分等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术过程 两组手术均由同一组高年资的医生完成，不同之处仅存在于两组移植物获取方法，其余操作步骤包括移植物的肌腹剔除、肌腱尾端编织等均完全相同。对患者实施蛛网膜下麻醉，麻醉满意后，进行前抽屉试验检查，结果显示皆是阳性。取平卧位，常规消毒、铺单、贴膜，患侧大腿近端上充气式气囊止血带。采用常规膝前内侧、前外侧入路，分别切长约0.5 cm切口，依次穿戳入水置镜，探查，明确ACL断裂情况。对伴有关节内游离体(A组3例，B组5例)及半月板损伤者(A组13例，B组23例)，行关节内游离体取出及半月板部分切除、次全切除或全切。

1.2.1 切取移植肌腱 A组：于患肢外踝处作长约3 cm的弧形切口，逐层切开并显露分离腓骨长肌腱，取腱器沿腓骨长肌肌腱走形向上推行至小腿中段，切取带部分肌腹组织的腓骨长肌肌腱，长约22～27 cm，将其从中间劈开，均分成2束，肌腱尾端用骨科2号不可吸收缝线行4 cm编织缝合，2束分别穿入Endobutton纽扣钛板固定系统的尼龙袢，对折成2股。测量肌腱束直径为6～8 mm，平均7.1 mm，盐水纱布包裹保存，备用(见图1～2)。

B组：于患肢胫骨结节内侧2 cm处作长约4 cm的斜切口，显露分离半腱肌、股薄肌腱，屈膝90°，取腱器取出肌腱，长约16～18 cm，剔除残留肌肉组织，余步骤与A组一致。

图1 切取腓骨长肌腱术中照 图2 腓骨长肌腱编织后的术中照

1.2.2 骨隧道的建立 胫骨骨道：将胫骨定位器角度调为55°，尖端置于外侧半月板前角游离缘内侧，距后交叉韧带下止点约7 mm，依次钻入克氏针、相应直径的空心钻头，获取胫骨骨道。

股骨骨道：屈膝70°～90°，股骨出口位于股骨外髁后壁前约2 mm，股骨瞄准器定位于髁间凹11：00(右膝)或1：00(左膝)位置作进针点，依次钻入克氏针、相应直径的空心钻头，获取股骨骨道。

1.2.3 韧带重建 用引导线将移植物导入相应的骨道，股骨侧用20 mm或者25 mm纽扣钛板固定系统固定，胫骨侧用一枚Intrafix可吸收挤压螺钉，于膝关节屈曲30°中立位固定韧带，检查稳定性满意后，置引流管并缝合切口。

1.3 术后处理 两组术后治疗及护理措施一致。术后用弹力绷带加压包扎患膝，下肢活动夹板固定于完全伸直位，以防止膝关节屈曲挛缩，同时给予抗炎、抗凝、消肿、冰袋冷敷、止痛、抬高患肢等处理。术后第1天拔除引流管。术后第1天开始鼓励患者进行直腿抬高练习及踝泵练习。第2周前3天将下肢支具角度调整为0°～30°，后4天调整为45°，在该范围内行屈伸运动；以后每周增加15°，直至120°。6周后去除支具保护，负重行走。3个月内不许跑步，4个月内不许变向跑，6个月后患侧股四头肌肌力恢复到健侧80%以上，可参加对抗性运动。

1.4 疗效评价指标 记录两组手术时间、手术出血量、术后24 h引流量及住院时间，观察切口愈合情况(是否有红肿及渗出)以及并发症(是否发生下肢深静脉血栓、隐神经损伤、腓浅神经损伤、皮肤坏死及劈裂骨折等)发生情况。采用Lysholm评分、国际膝关节文献委员会(international knee documentation committee，IKDC)评分、Lachman试验、ADT试验、关节活动度评价疗效。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验和Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

两组患者均获随访，A组随访时间12～14个月，平均13.4个月；B组随访时间12～15个月，平均14.1个月。

术后切口愈合良好，患肢足趾感觉活动及末梢血运好，无下肢深静脉血栓形成，无骨质劈裂、皮肤坏死及膝关节滑膜炎等并发症发生。两组住院时间、术中出血量及术后24 h引流量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组手术时间比较，A组明显多于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。A组术后均无踝部疼痛及活动力弱、无足弓形态改变；B组术后有2例出现鹅足区疼痛。

术后1个月A组踝关节评分为(93.20±2.27)分，B组为(94.00±2.31)分，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后两组Lysholm评分及IKDC评分均较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月、6个月Lysholm评分及IKDC评分两组间比较，A组的疗效明显优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后12个月Lysholm评分及IKDC评分两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2～3。手术前后两组关节活动度比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表4)。术后12个月Lachman及ADT试验结果，A组发生Ⅰ度松弛3例，Ⅱ度松弛1例；B组发生Ⅰ度松弛4例，Ⅱ度松弛2例，A组优于B组。

表1 两组住院时间、术中出血量、术后24 h引流量及手术时间比较

表2 两组手术前后Lysholm评分比较分)

表3 两组手术前后IKDC评分比较分)

表4 两组术后关节活动度的比较

3 讨 论

在临床应用中，曾经选用自体骨-髌腱-骨、阔筋膜、髂胫束、股四头肌及腘绳肌等作为移植物进行ACL的重建，其中自体腘绳肌腱是首选[8]，因其具有以下优势：a)自体腘绳肌腱具有足够的力学强度，可以满足重建的需要；b)肌腱获取容易，鹅足位置表浅，暴露容易，仅需在胫骨结节内侧1.5 cm或稍下方作一长约4 cm的纵行或斜行切口；c)取腱处切口可以作为胫骨骨道建立的切口，无需作新的切口，损伤小；d)腘绳肌蜥蜴尾巴现象，即腘绳肌腱被移除后，4～5年后腘绳肌出现再生现象[9-11]，新生的腘绳肌其形态与原始腘绳肌腱接近，尽管强度与正常腘绳肌相比稍差，在一定程度上增强了膝关节的稳定性及肌力。但是，用腘绳肌作为移植物也有以下不足：a)操作上的不当及神经本身的解剖变异都有可能损伤隐神经，导致小腿内侧面皮肤感觉障碍等；b)鹅足功能不全；c)术后康复训练早期屈膝力量减弱[12]；d)不少患者诉取腱处有疼痛等不适感，在一定程度上影响康复训练，腘绳肌变异较大，体型大的患者未必腘绳肌腱粗壮[13]。因上述缺点，腘绳肌作为移植物的临床应用不能尽如人意。

因此，国内外学者一直在寻找是否有其他更佳的、能够避免上述不足的自体移植物。腓骨长肌正在被临床医师发现和更多的运用，其满足以下条件[14]：a)肌腱获取容易，腓骨长肌位置表浅，暴露容易，仅需在外踝处作一大约2 cm长的弧形小切口；b)腓骨长肌腱最大形变、极限拉伸强度与前后交叉韧带相比，均无显著差异[15]，史福东等[16]研究也证实双股腓骨长肌腱具有足够长度、直径和强度；c)肌腱切除后所造成的缺如对供腱区不会造成严重影响。腓骨长肌起自腓骨外侧面，止于内侧楔骨和第一跖骨底[17]。腓骨长肌参与形成“腱环”，对维持足横弓、调节足的内翻、外翻有重要作用。切除腓骨长肌腱对于踝部的稳定性是否有影响决定着其是否能够作为理想的移植物。本研究中术后两组患者的踝关节评分差异不具有统计学意义，说明切除腓骨长肌并不会导致踝关节功能出现异常。左立新等[18]研究证实切除腓骨长肌腱后，由于机体腓骨短肌腱、腓肠肌及比目鱼肌代偿作用，患者足弓静力学结构无明显影响。腓骨长肌腱和腘绳肌腱一样都具有蜥蜴尾巴现象，都可以在原供腱区再生[19]。Kerimoglu等[20]通过对12名平均年龄31岁的患者进行研究，在应用自体腓骨长肌腱进行ACL重建手术后52个月后对供腱区进行MRI检查，研究发现被切除的腓骨长肌具有再生的潜能。

本研究结果表明，两组膝关节稳定性的恢复无明显差别，但在早期膝关节功能恢复及患者主观满意度方面，腓骨长肌腱重建优于腘绳肌腱重建，可能原因：a)切除腘绳肌腱时术中进一步损伤患膝周围软组织；b)术后出现患膝早期屈膝肌力下降，而邻近肌肉代偿需要一段时间；c)术后第1周患者逐步进行屈伸膝运动，患肢在活动夹板保护下部分拄拐负重，但因腘绳肌腱取腱处位于患膝周围，取腱部位疼痛影响了患者康复锻炼。本研究显示，A组手术时间比B组长，可能原因：a)B组取腱处可以作为胫骨骨道的入口，节约时间；b)临床医师普遍习惯应用腘绳肌腱重建ACL，技术熟练，而取腓骨长肌则并不常用，所以耗费时间更长。本研究中A组术后无供腱区疼痛、肌无力、足弓塌陷等并发症发生。另外，如果患者合并内侧副韧带损伤(尤其是Ⅲ度损伤)，选择同侧腘绳肌腱重建ACL会显著降低膝关节的屈膝和内旋肌力，加重膝关节的内侧不稳定[4-5]；如果患者合并鹅足区皮肤损伤，则不适宜取腘绳肌腱，或等待软组织条件改善后再行重建，否则感染风险上升。此类患者均宜选用腓骨长肌腱或对侧腘绳肌腱。

综上所述，选用腓骨长肌腱进行关节镜下ACL重建短期临床效果更好，值得临床推广，1年以上的临床效果由于随访时间有限，暂不能得出结论。

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