探讨应用CO2激光治疗早期声门型喉癌临床效果

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山东省威海市立医院耳鼻咽喉头颈外科,威海 264200

声门型喉癌具有症状显现早、累及淋巴结少的特点,临床上采取手术治疗一般治愈率较高[1-3]。本研究针对采用CO2激光进行手术治疗的40例早期声门型喉癌病例资料进行临床分析,探讨该方法的临床效果、适应证与手术并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入研究病例均来自威海市立医院耳鼻咽喉头颈外科行CO2激光治疗的早期声门型喉癌患者,均依据美国癌症联合委员会(AJCC)2002年的标准[4]进行分期,其中T1a病变24例、T1b病变9例、T2病变7例。未累及前联合34例、累及前联合6例。40例患者中男性39例,女性1例;患者年龄39～75岁,平均(63.81±11.45)岁。术后病理诊断均为鳞状细胞癌。所有病例均已签署知情同意书,术后随访6～72个月。

1.2 方法

所有病例均采取全身麻醉,经口气管插管,德国Karl Storz GmbH8590J支撑喉镜显露声门,在找到肿物后,以红色氦-氖指示光指引,在德国Carl Zeiss S8显微镜下,使用以色列Sharpilan30C型CO2激光机,选取2.5～5 W功率,连续输出0.2 mm光斑直径的CO2激光,将肿物沿外缘(安全界限2 mm)予以切除。Ⅰ型:切除声带粘膜上皮层;Ⅱ型:切除至声带浅固有层,保留声韧带;Ⅲ型:切除至声韧带;Ⅳ型:声带全切除。术中对外切缘行冰冻切片,阴性者可完成手术,阳性者进一步扩大切除范围(依次扩大安全界限2 mm),直到检查为阴性。手术标本术后常规送病理检查。本研究中病例治疗均由同一手术者完成。对患者复发情况及并发症发生情况进行记录。

1.3 统计学方法

使用SPSS 17.0软件。计数资料采取χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

40例患者术后5例(12.5%)复发;其中T1a病变患者复发率为4.2%(1/24),T1b病变患者复发率为11.1%(1/9),T2病变患者复发率42.9%(3/7),差异有统计学意义(χ2=7.4376,P=0.0243)。在未累及前联合的患者中,复发率为11.8%(4/34),累及前联合的患者中,复发率为16.7%(1/6),差异无统计学意义(χ2=0.1120,P=0.7378)。5例复发均发生在治疗后5～24个月,其中1例复查时CT检查示累及患侧甲状软骨板,再次入院行垂直半喉切除术;1例CT示侵及对侧,再次入院行喉部分切除术;3例复发后再行CO2激光治疗,其中1例又术后复发,最终全喉切除术后11个月死亡(死因为脑出血),自首次CO2治疗算起,术后存活期33个月。在所有40例患者中,存活39例(97.5%),死亡1例(2.5%)。

40例患者术后并发症6例(15.0%),其中术后喉水肿并伴Ⅲ度喉阻塞(发生在术后苏醒并拔除气管插管后25 min)1例,行紧急气管切开后15天无拔管;2例术后上门齿松动;2例舌体麻木感,后自行好转。除术后复发行全喉切除患者外,喉功能均得以保留,发声质量均较术前改善,与人进行语言交流无障碍,喉功能保留率达到97.5%(39/40)。

3 讨论

目前激光治疗声门型喉癌疗效普遍较好,文献报道5年生存率在93%以上,局部控制率在90%以上[5]。在本研究中,40例早期声门型喉癌患者中,T1a病变患者复发率为4.2%(1/24),T1b病变患者复发率为11.1%(1/9),T2病变患者复发率42.9%,与T1a病变患者相比,T1b病变患者复发率相对较高,T2病变患者复发率相对更高,差异有统计学意义(χ2=7.4376,P=0.0243)。我们在临床工作中认识到,在术前进行充分的影像学评估,采取增强CT扫描以明确局部受累范围,术中采取相应措施(如黏膜下注射靛胭脂)进一步了解肿瘤浸润程度,可望进一步降低术后复发率,尽量避免肿瘤复发时侵及甲状软骨而导致全喉切除[6]。

早期声门型喉癌行CO2激光治疗,其切除范围与支撑喉镜下暴露程度有紧密的联系。从理论上来讲,凡支撑喉镜下所暴露处组织结构,都能够通过CO2激光进行切除。然而在实际的手术过程中,考虑到有很多的客观因素可能对切除范围有所制约,例如手术出血量、麻醉插管、切除过多组织引起的吞咽呼吸障碍等,在实际手术操作当中,仅在肿瘤各部分都处于支撑喉镜暴露视野之内,并且在激光束可以达到的区域,才可能将肿物进行完整清除[7]。本研究中,T2病变术后复发率较高,分析有可能是因为病变范围过大,无法完全处于支撑喉镜暴露视野之内,另外由于T2病变可能已侵及声带深层,术中冰冻切片也有可能出现遗漏。因此,笔者主张对T2病变患者CO2激光治疗更应慎重考虑,术前必须通过增强CT扫描仔细对肿瘤范围进行评估。

前联合受累是否为声门型喉癌CO2激光治疗的禁忌证,目前还存在一定的争议,部分持反对意见者认为,由于支撑喉镜下往往难以暴露前联合,加之前联合黏膜距离甲状软骨板过短,安全界限不足,前联合受累患者即便体积很小的肿瘤也可能侵及甲状软骨,激光治疗会有较高的复发率[8]。但笔者认为,未来随着医疗器械技术的不断发展和手术操作技能的提高,前联合在支撑喉镜下完全可以暴露,此外早期声门型喉癌侵及前联合腱者占少数,且在术中可向前利用CO2激光切除甲状软骨内膜甚至部分甲状软骨[9],因此可以将前联合受累患者CO2激光术后复发率控制在可接受范围。在本研究中,累及或未累及前联合的患者术后复发率的差异无统计学意义(χ2=0.1120,P=0.7378),与大量报道相一致[10-11]。

根据2000年欧洲喉科学会分类方案,将声门型喉癌手术分作5型:(1)Ⅰ型声带黏膜上皮下切除,深度达到声韧带浅层;(2)Ⅱ型声韧带下切除,深度达声带肌浅面;(3)Ⅲ型包含声带肌切除,深度达声带肌中部;(4)Ⅳ型声带完全切除,深度达甲状软骨内膜;(5)Va型包括对角声带的部分切除;Vb型指包括杓状软骨的切除;Vc型包括室带切除;Vd型是扩大到声门下1 cm的切除。本组因为T1a及T1b病例较多,所以均行IV型、Va型、Vc型等手术方式。考虑到早期声门型喉癌有侵犯到甲杓肌的可能,术前影像学检查及术中均难判断,且术中切缘送冷冻切片虽然多点取材,但应用局部钳取的方法难免遗漏,所以对于T1b及T2或病变较广泛或侵犯前连合的T1a病例,建议行Ⅳ及V型术[12]。

CO2激光治疗早期声门型喉癌,并发症主要源于激光造成的损伤或是置入支撑喉镜所造成的损伤,主要包括气管内燃烧、术后窒息、门齿松动、舌体麻木等,其中最为严重的是气管内燃烧,一旦发生可危及生命安全,但我们对此采取三级预防策略[13],本研究中未出现。术后窒息可由气管痉挛、水肿或大量出血引起,也会危及生命,本研究中出现1例患者,术后25 min喉水肿,行紧急气管切开术,之后15天拔管。此外2例术后上门齿松动,2例舌体麻木感,后自行好转。术后除复发行全喉切除病例之外均保留了喉功能,语言交流无障碍,喉功能保留率达到97.5%(39/40)。

综上所述,CO2激光治疗早期声门型喉癌效果确切可靠,能在较为彻底地清除肿瘤的同时最大限度地保全喉功能,值得推广应用。

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