孕期营养指导对妊娠糖尿病患者血清维生素D水平的影响

吴艳 董忠尧

妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）在WHO中被归为糖尿病的一种，是指妊娠期才会出现的糖尿病，通常孕妇分娩后糖耐量即可恢复正常。研究发现血清维生素D缺乏与GDM存在正相关性，且是其发生的高危因素之一。近年来，低维生素D状态在GDM的发病中所发挥的作用越来越受到学者的关注，因此，很多人都建议服用维生素D补充剂，改善维生素D补充剂的吸收，进而减少维生素D不足的发生。研究表明，提高血清维生素D水平，进而增加胰岛素的敏感性，控制GDM与改善母婴的结局有相关性[1]。因此，本研究探讨孕期营养指导对GDM患者血清中维生素D水平的影响，进而选择合适的孕期营养指导为改善GDM患者母婴结局提供一有效可行的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

参照中华医学会关于糖尿病的诊断标准[2]，选取2015年10月—2016年10月在本院参加孕期营养指导的妊娠期糖尿病孕妇112例作为研究对象，将其分为两组。观察组56例，孕妇年龄20～40岁，平均年龄为（26.3±2.9）岁，孕周25～34周，平均孕（27.8±1.2）周；对照组56例，孕妇年龄21～43岁，平均年龄（25.9±3.1）岁，孕周24～35周，平均孕（28.1±1.0）周。两组患者按照患病时间孕早期、孕中期和孕晚期分层抽取18例，18例和20例；按照患病的严重程度轻度、重度分层抽取26例。两组孕妇的年龄、孕周、患病时间及严重程度等一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

对照组孕妇常规营养，观察组与对照组患者三餐相同，仅进食同时服用维生素D（德国生产，0.25 μg/粒的罗盖全，每日一次口服）。治疗4周后，在服用维生素D片前及服用10～14小时后测定两组孕妇血清中维生素D的水平。检测两组孕妇血清维生素D、血脂、血糖、糖化血红蛋白、葡萄糖耐量及胰岛素释放试验，计算胰岛素抵抗指数（HOM-IR），空腹血糖（FPG）测定采用葡萄糖氧化酶法，空腹胰岛素（FINS）采用电化学发光法，糖化血红蛋白（HbA1c）采用高效液相色谱法，血清25-（OH）-D酶及血脂水平的测定采用电化学发光法，并对上述数据进行统计学分析。

1.2.1 对照组 （1）心理护理；（2）饮食护理；（3）运动干预：孕妇餐后散步30 min或1 h缓慢运动，且不能剧烈运动，使血糖水平处于正常状态；（4）药物治疗：饮食护理及运动干预后，孕妇空腹血糖≥5.3 mmol/L，餐后2 h血糖水平≥6.7 mmol/L，应给予相应的药物治疗，一般采用注射胰岛素的方式，三餐前皮下注射短效胰岛素，睡前皮下注射长效胰岛素，定时检测孕妇血糖水平，将孕妇血糖水平控制在正常范围内。

1.2.2 观察组 （1）健康教育：心理护理及饮食指导与对照组相同，采用大课堂的方式对孕妇及其家属进行健康教育，并对孕妇早期（8～14周）、中期（24～28周）及晚期（32～34周）区分开来进行营养状况调查，对调查结果进行分析并告知孕妇孕期适当营养对孕妇及婴儿的重要性，是孕妇积极参与到孕期营养管理工作中来；（2）个体化营养指导：记录所有孕妇参与咨询前3 d的正常饮食食谱，由专人采用上海营养会所研发的智能系统对所有孕妇的饮食结构及营养状况进行分析，为孕妇制定最佳的食谱，指导孕妇及家属将食谱合理的应用与孕妇的日常膳食中，同时指导进食同时服用维生素D，同时对孕妇提出的疑问进行解答，提高孕妇的配合度。

1.3 观察指标

两组孕妇治疗前后的血清25-（OH）-D、血脂、血糖、HbA1c及胰岛素抵抗指数（HOMA-IR=FPG×FINS/22.5），两组患者的孕妇并发症发生率（如生殖道感染率、产后出血率、妊娠合并症发生率及剖宫产率）及两组孕妇所生产的新生儿并发症发生率（如低体质量儿发生率、新生儿窒息率、巨大儿发生率及早产儿发生率）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，两组之间比较采用LSD-t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇血糖水平的比较

孕妇在维生素D治疗前纳入研究，两组孕妇的治疗前FPG、2hPG及HbA1C相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；GDM孕妇参与孕期营养指导后，观察组孕妇FPG、2hPG及HbA1C低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组孕妇FPG、2hPG及HbA1C低于治疗前，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组孕妇血脂水平的比较

孕妇在维生素D治疗前纳入研究，两组孕妇的甘油三酯（TG3）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；GDM孕妇参与孕期营养指导后，观察组孕妇TG3低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），TC、HDL有所降低，但差异无统计学意义（P＞0.05），LDL有所增高，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组孕妇血清中25-（OH）-D水平的比较

GDM孕妇参与孕期营养指导并给予维生素D治疗4周后，观察组孕妇血清中25-（OH）-D水平高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见图1。

2.4 两组孕妇并发症发生率的比较

两组孕妇中，观察组孕妇经过孕期营养指导生殖道感染、产后出血、妊娠并发症及剖宫产发生率低于对照组孕妇，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.5 两组婴儿并发症发生率的比较

两组婴儿中，观察组孕妇经过孕期营养指导，婴儿低体质量儿、新生儿窒息、巨大儿及早产儿等并发症发病率低于对照组婴儿，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

研究表明，维生素D缺乏与糖代谢异常有关[3]，其能够增加胰岛素的敏感性，降低胰岛素抵抗作用，与糖尿病的发病机制有密切关系，并在控制血糖水平上起着至关重要的作用[4]。临床有研究表明[5]，在GDM孕妇中大部分存在维生素D缺乏的现象。本研究结果显示，在GDM孕妇中维生素D水平与胰岛素抵抗及孕妇及婴儿的预后有影响。本试验结果显示，给予营养指导后观察组GDM孕妇血清中FPG、2hPG、HbA1C、FINS及HOMA-IR与对照组相比较，各指标低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而25-（OH）-D水平，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明维生素D可以改善增加胰岛素的敏感性，进而降低GDM孕妇的胰岛素抵抗，降低患者的血糖水平。

表1 两组孕妇血糖水平的比较（±s）

表1 两组孕妇血糖水平的比较（±s）

注：观察组患者维生素D治疗前后比较，＊P＜0.05

观察组 5.87±1.01 9.23±0.33 5.63±0.37 15.73±3.01 4.73±0.95治疗前 4.80±0.67＊ 7.20±0.18＊ 4.70±0.25＊ 10.30±1.89＊ 3.07±0.67＊治疗后对照组治疗前 5.82±1.10 9.15±0.42 5.56±0.40 15.57±2.97 4.88±1.01治疗后 5.51±0.98 8.75±0.26 5.53±0.33 14.36±3.01 4.53±0.97

表2 两组孕妇血脂水平的比较（±s）

表2 两组孕妇血脂水平的比较（±s）

注：观察组患者维生素D治疗前后比较，＊P＜0.05

组别 甘油三酯（TG3）（mmol/l） 总胆固醇（mmol/l） 高密度脂蛋白（HDL）（mmol/l） 低密度脂蛋白（LDL）（mmol/l）观察组治疗前 3.83±0.57 5.35±0.97 1.48±0.27 2.56±0.63治疗后 2.82±0.47＊ 5.23±0.88 1.45±0.22 2.69±0.66对照组治疗前 3.85±0.55 5.33±1.00 1.48±0.29 2.55±0.65治疗后 3.55±0.35 5.28±0.97 1.47±0.26 2.63±0.59

表3 两组孕妇并发症的比较 [n（%）]

表4 两组婴儿并发症的比较 [n（%）]

图1 两组孕妇血清中25-（OH）-D水平的比较

GDM孕妇血糖高，容易发生妊娠并发症明显增高[6]。本实验结果显示，观察组GDM孕妇发生妊娠并发症（如生殖道感染、产后出血、剖宫产）的风险高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明GDM患者应适当补充维生素D，减少孕妇并发症的发生。

GDM孕妇血糖高，容易发生胚胎发育障碍等并发症[7]，本研究结果显示，观察组孕妇所生产的婴儿发生低体质量儿、新生儿窒息、巨大儿及早产儿的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明GDM患者应适当补充维生素D，减少胎儿并发症的发生，与文献相符[8]。

[1]张玮，魏建涛，陈小兰.妊娠期维生素D水平与母婴结局的相关性[J].医学临床研究，2017，34（2）：300-302.

[2]李小敏.孕期营养体重管理对妊娠结局影响的临床分析[J].中国妇幼保健，2012，27（20）：3073-3075.

[3]张黎明，龙艳，苏珂.维生素D与糖尿病[J].广东医学，2013，34（8）：1300-1302.

[4]Buyukinan M，Ozen S，Kokkun S，et al.The relational of vitamin D defiency with puberty and insulin resistance in obese children and adolescents[J].J Pediatr Endocrinol Metab，2012，25（1/2）：83-87.

[5]Shek NWM，Ngai CSW，Lee CP，et al.Lifestyle modifications in the development of diabetes mellitus and metabolic syndrome in Chinese women who had gestational diabetes mellitus: a randomized interventional trial[J].Arch Gynecol Obstet，2014，289（2）：319-327.

[6]杨立颖.维生素D与妊娠糖尿病的研究进展[J].医学综述，2014，20（22）：4143-4145.

[7]李杏梅.妊娠糖尿病对母儿的影响及干预64例分析[J].中国妇幼保健，2009，24（2）：287-288.

[8]陈楚燕.孕期营养及孕期管理对妊娠期糖尿病患者妊娠结局的影响[J].中国当代医药，2015，8（14）：76-78.