心外科住院医师规范化培训考核体系的构建

郑慧萍 张喆

“建立住院医师规范化培训制度，强化继续医学教育”[1]，目的是为各级医疗单位培养技术过硬、素质优良的住院医师，而科学、有效的住院医师能力考评体系则是保证培训质量的重要条件，但是目前相关的证据显示，我国住院医师能力考评体系尚不完善，也缺乏公信力。

住院医师能力评估应包括职业道德、理论知识水平及临床工作能力等多个方面，很难仅通过一两工具能全面考核住院医师的职业素养、临床技能和沟通协调等所有方面。住院医师能力考评系统的建立需要考虑可信性、有效性及可操作性等多方面的因素，对住院医师临床能力最好的评估方式应该是在临床工作中进行。心脏外科位于外科系统金字塔的顶端，知识体系庞大、技能操作繁杂，患者病情危重[2]，如何评估规范化培训医师在心脏外科轮训工作中包含医学人文态度的综合能力尚缺乏足够有效的经验。在实践中我们尝试构建临床技能考核、临床工作量考核、住院医师职业素养考核、出科考核等多方面相结合的住院医规范化培训考核评估体系，现将初步经验介绍如下。

1 Mini-CEX

Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise）量表是1995年美国内科医学会（American Board of Internal Medicine）推荐用来评估住院医师临床技能的测评工具[3]。Mini-CEX量表基本框架包括医疗面谈技能、体格检查技能、沟通技能、临床判断、专业态度、组织效能、整体临床胜任能力7个方面。实施方法为带教教师与住院医师通过微信平台商定测评时间，测评开始后带教教师按照结构式表格项目对住院医师的临床诊疗行为进行打分，并在测评结束后及时反馈，指出其接诊处理患者中应对良好的地方及存在的不足，优缺点并存，从而提高受试者的自我认识水平。Mini-CEX量表在国外及港台地区众多医疗教育培训机构应用广泛[4]，在内地的医学院校中也有逐渐普及的趋势。

传统的临床技能考试侧重于医学理论和操作技能的考核，而对于爱伤观念、沟通技巧等方面能力的培养不够重视，Mini-CEX教学法强调医患沟通和人文关怀，有助于改善医患之间的关系，在现在日益紧张的医患关系中显得尤为重要；同时此考核方式要求住院医师在患者临床症状、体征和可能诊断之间进行抽象联系以形成合理诊断，这对优化医师的意识形态进而形成有效、合理的临床思维模式有着积极的促进作用；Mini-CEX的即时反馈方式使住院医师认识到自己临床工作中的不足，提醒他们在今后的学习和工作中加以改正和完善。因此此方法被认为是一种能够更全面的考察临床医学生的综合素质的方法。

该教学法实施过程中影响Mini-CEX有效性的重要因素包括疾病种类的不同、患者配合度差及不同教师的判断标准和权重的不同等，故在实施Mini-CEX前，需要集中对带教教师进行统一的规范化培训，正式测试前教师与患者之间及时有效的沟通协调，增加测评次数、深度和广度、充分细化评分规则，尽可能缩小临床教师间的差异对考核结果的影响[5]。

2 DOPS评分表

Mini-CEX量表最初是由内科专家设计和制定的，考察的是受试者接诊患者、基本临床思维和沟通协调等能力，其在内科住院医师临床能力评估中应用较广泛，较成熟。对外科系统来说，接诊时患者的诊断基本明确，对住院医师的培养更侧重于对外科相关操手术技能如：无菌操作术、手术消毒铺巾、伤口换药，缝合拆线、引流管安置、血管损伤吻合修复等培养和考核，而Mini-CEX量表，不能满足上述外科培训的需求。在心外科住院医师规培中，尝试应用操作技能直接观察评估（direct observation of procedural skills，DOPS）评分表作为考核住院医师技能操作的工具。DOPS评分表包括：执行技能适应证、术前准备、进行告知后同意、适当且安全麻醉、技能熟练度、适当时机寻求协助、术式完成后处理等10余项考察细目，基本涵盖了技能操作过程中所有方面，更适合在外科系统培训中应用[6-9]。

评价一种测评工具的优劣不仅要关注其可信度，而且要考虑其使用成本和使用难易程度。可行性应该是Mini-CEX和DOPS最大的优点：任何时间、任何地点、皆可实施。前期研究显示：不论是Mini-CEX量表还是DOPS评分表，测评均在30分钟内完成，平均用时29分钟和23分钟。所有评估者均能现场给予住院医师反馈，反馈均在5分钟内完成， 平均用时3～4分钟[9]。

Mini-CEX及DOPS特点是与临床例行工作同步进行，花费时间少，时间、地点灵活，可行性高，且受试者经由不同的主治医师测评，其信度、效度皆较良好。Mini-CEX与DOPS同属于发展式评估[10]，对提高住院医师的自我认知水平、发现需要改进的环节并在今后的工作中不断提升自身的执业能力具有重要的意义。Mini-CEX及DOPS相结合，可进一步提高评估的质量，保证住院医师规范化培训质量。

3 住院医师职业素养调查表

美国毕业后医学教育评鉴委员会（Accreditation Council for Continuing Medical Education，ACCME）将住院医师的核心能力概括归纳为6个方面：医疗服务、医学知识、基于实践的学习与提高、人际交流与沟通技巧、职业精神和在医疗系统中的执业能力[11]。当代医学观念已经从单纯重治疗转向治疗与关照并重、重视患者心理社会因素的全面调理、重视对患者的整体关怀等。住院医师能力评估不仅包括临床技能考核，还应包括工作态度、人文精神、与人交往、团队协作及医患沟通等多方面评估。职业素养评价法需要与住院医师工作相关的众多群体如：上级医师、同级医师、护师、患者及家属对其进行评价，目前国内还没有此评价表。我们根据心外科的实际情况拟制了《住院医师职业素养调查表》。

调查表采取3等级、9分制的评价方式：按照受试者的得分情况，将评分结果分为3个级别：1～3分为“不达标”；4～6分为“基本达标”；7～9分为“优秀”。评价表分为两种，一种是医护人员用表，表中涵盖自律性 、自信心、诚实、接受批评并主动承认错误、有责任心、尊重他人、利他精神和主动学习等8个方面。一种是患者和家属用表，表中包括：时间观念、患者利益优先、同理心、沟通效率、替患者保密和工作态度等6个方面行为指标 。在规培医师出科考核时将调查表分发医师、护士和经管患者填写并及时回收。医师职业素养评价表将规培医师人文素养、职业道德、团队协作能力、医患沟通能力和自我学习能力纳入到考评体系中，可全面评估住院医师的人文素养。评价表需要住院医师工作相关的许多人从多个角度对其进行评价，避免了一些上级的个人因素，全面客观的反映医师整体职业素养。

4 考核指标加权评分

规培医师最终的考核成绩由日常考核和出科考核两大部分组成：日常考核内容不仅包括前面提到Mini-CEX评分、DOPS评分及住院医师职业素养评分，还包括病历书写质量考核和参与手术量。采用加权法为测评数据按照合理的比例来计算，先由临床和教育领域专家对筛选出来的各级别指标按重要性进行加权，然后汇总测评指标进行统计，最终形成临床技能考核、职业素养评价、出科考核等多方面结合的住院医规范化培训考核评价体系，详见表1。

规培医师的病历质量检查包含“质”的评价和“量”的考量，对于病历“质”的检查选择抽查运行病历和归档病例的方式，按照北京大学第三医院病历质量评分标准检查首程记录、查房记录、转入（出）记录、危急值记录、输血记录等应由规培医师书写的内容，检查病历书写的时限及书写的质量等。对于运行病历的“量”的检查则为通过规培医师工号统计每个月所完成的病历数和病例种类。

表1 心外科规培医师考核指标加权评分

5 结语

我国的住院医师规范化培训尚处于起步阶段，培训形式和考核方式还有许多值得商榷的地方。Mini-CEX、DOPS结合执业素养调查表等多元化临床能力评估方法的应用，显示出其知识与技能并重、考核与培训互促、强化人文素质培养等优势，是否值得在住院医师规范化培训中推广，还有待进一步的研究证实。

[1]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，中央编办，国家发展改革委，等.国家卫生计生委等7 部门关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见[EB/OL].[2014-12-15 ].

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