急性阿维菌素中毒合并肝功能损害的临床分析

2018-03-05沈新秀祖军

中国继续医学教育 2018年5期

沈新秀祖军

阿维菌素是一种农用抗生素杀虫、杀螨剂，高效、低毒，在当前农药市场中倍受青睐。近年来随着阿维菌素在国内农业生产中的推广应用，阿维菌素中毒病例的临床收治也逐渐增多；目前急性阿维菌素中毒已是急诊科的常见中毒原因之一[1]。该药口服中毒后消化道症状明显，恶心、呕吐、消化道出血等，重者可出现呼吸抑制、血压下降或者休克、全身抽搐死亡，导致严重的临床后果[2]。我院自2013年3月—2017年5月，共收治阿维菌素急性中毒患者43例，其中出现肝功能损害17例，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院急诊科和ICU自2013年3月—2017年5月共收治阿维菌素急性中毒患者43例，其中出现肝功能损害17例，男7例，女10例，年龄19～71岁，平均年龄为（46±12）岁。全部患者中，合并糖尿病3例，高血压11例，脑梗死4例。无心脏基础性疾病。

1.2 临床表现

本资料17例患者，均为口服中毒，最大剂量为250 ml，平均口服量为（170±20）ml，患者入院后均有不同程度中枢神经系统症状，轻者头昏、烦躁、胸闷、恶心、呕吐，上腹部不适等，重者病程中出现呼吸衰竭、昏迷、频繁抽搐。其中，5例出现呼吸衰竭，心律失常2例，抽搐7例，昏迷3例。

1.3 实验室及辅助检查

入院后即首次抽血，第3天，出院前1天抽血。本组17例患者白细胞明显升高，肾功能异常2例，15例患者心肌酶异常，尤其CK-mb明显，最高达2 596 U/L，8例患者心电图异常，以ST-T改变为主，频发早搏3例。3例患者脑CT：腔隙性脑梗死。胸部X线：肺纹理增多6例，继发肺部感染2例。肝胆脾彩超：脂肪肝、肝囊肿5例，血管瘤3例，胆囊结石2例，胆囊7例。

1.4 肝功能损害指标

血清白蛋白（ALB）下降，丙氨酸转移酶（ALT）升高，门冬氨酸转移酶（AST）升高。并排除之前有病毒性肝炎、自身免疫性肝病，肝脏肿瘤及药物性肝炎等原因引起的肝损害。

2 治疗转归

17例患者入院后给予插胃管洗胃、甘露醇导泻、神志不清者加强气道保护，呼吸衰竭患者气管插管、呼吸机辅助通气，同时清洗被污染的头发、皮肤，有眼部受侵的用生理盐水冲洗，所有患者给予大量补液、利尿剂，血必净清除毒素，纳络酮、醒脑静促醒，奥美拉唑保护胃黏膜，肝功能损害患者加用还原型谷胱甘肽钠保肝降酶，积极纠正低蛋白血症。所有患者均治愈出院。

3 结果

3.1 急性阿维菌素中毒合并肝功能损害的情况

43例阿维菌素中毒中发生肝功能损害17例，占39.53%。肝功能损害主要表现为ALT、AST升高，ALB降低。见表1。

3.2 急性阿维菌素中毒对病程的影响

急性阿维菌素中毒合并肝功能损害对病程的影响及处理，治疗以常规处理为主，即禁食、预防感染，胃肠外营养，同时给以保肝、护肝治疗，应用还原型谷胱甘肽钠、维生素C、门冬氨酸钾镁等治疗，加强补液、利尿，积极血液净化，随着中毒毒物清除，肝功能逐渐缓解，肝功能指标在5～12天，平均（11.5±0.2）天恢复正常。急性中毒合并肝功能损害与无肝功能损害者相比，其症状缓解时间、白细胞恢复时间及住院天数明显延长。见表2。

表1 17例患者的肝功能结果（±s）

＜30 ml 3 65.6±28.5 58.5±38.0 85.3±26.6 35.4±4.7 95.6±36.7 11.4±6.5 30～100 ml 8 80.1±34.5 75.0±52.2 85.0±35.6 31.0±4.1 122.0±66.4 17.6±6.5＞100 ml 6 150.0±55.8 133±72.3 128.0±101.2 28.1±3.2 140±80.5 32.3±5.3

4 讨论

阿维菌素属于大环内酯类广谱抗生素农药[3]，致毒机制与一般杀虫剂不同，大剂量中毒时可直接作用于中枢神经，产生抑制作用，从而进一步的损害脑、肝、肺等重要器官[4]。此外阿维菌素的神经毒性作用进一步影响细胞的能量代谢。本组17例患者大部分出现了上腹部不适，恶心、呕吐烦躁不安、抽搐，意识障碍，甚至昏迷。其中5例出现了呼吸衰竭。

临床上发现急性阿维菌素中毒和并肝、肾、肺等脏器功能损害比较常见[5]，肝功能损害可有不同程度的ALT、AST、TBIL升高，ALB降低，且与患者的中毒程度有关，中毒越重损害程度越重，这也提示肝功能损害与阿维菌素中毒程度呈正相关。

阿维菌素至肝损害的机制较为复杂[6]，机制仍不是很明确，可能与以下因素有关：（1）急性中毒后毒物经口服在胃肠直接吸收后，通过门静脉系统循环到达肝脏，直接造成肝细胞变性坏死。（2）内毒素的作用：在中毒状态下，肠道功能受损，肠道屏障功能下降，引起肠道内细菌和内毒素随血液入侵肝脏，导致肝细胞脂质过氧化，干扰能量代谢引起肝损伤[7]。（3）神经递质GABA释放增加，导致神经元的兴奋性突触后电位减少，出现呼吸肌麻痹，呼吸衰竭，缺氧可直接或者间接损害肝细胞，使丙氨酸氨基转移[8]。（4）中毒后心脏活动受到抑制，血压下降、心律失常，加重肝细胞损伤。（5）近年来，氧自由基和前列腺素的异常对肝脏的作用受到重视，氧自由基能改变肝细胞内蛋白、DNA结构和功能，增加蛋白质对水解酶的敏感性，在肝脏的损害中也有重要作用[9]。

本文43例急性阿维菌素中毒患者中，有17例发生不同程度的肝损害，肝损害的发生率及损害的程度与口服中毒的量呈正相关。本研究结论与文献报道基本一致[10]。而且从本文的临床资料显示，服毒量多的患者肝功能指标较服毒量少的患者升高明显。肝功能损害患者，其临床症状缓解时间、白细胞恢复时间、住院天数均较无肝功能损害者明显延长，提示伴有肝功能损害急性阿维菌素中毒患者其病程长、恢复慢。

急性阿维菌素中毒合并肝功能损害，多属于肝细胞的继发性损害，其功能的恢复是可逆的，通过积极的清除毒物、补液和保护肝细胞治疗，可以预防和中止肝细胞的损害和恶化。临床上，应该注意以下几点：（1）早期清除毒物、切断毒物接触。（2）重视阿维菌素中毒的早期治疗，避免并发症特别是器官功能损害的发生、抗感染、补液、利尿、纠正水电解质紊乱与抗休克。（3）给予保护肝功能治疗，定期复查相关的实验室指标。

综上所述，对于急诊阿维菌素中毒常并发多器官的功能损害，尤其是肝脏。因此在阿维菌素中毒并发肝损害时，首先积极治疗中毒，控制毒物反应，同时给以保护肝细胞治疗，这对阿维菌素中毒的治疗非常重要。

表2 急性阿维菌素中毒对病程的影响（±s，d）