第三方调查的绩效考核对改进医务人员手卫生依从性的效果

谢和宾,姚小红,杨红晖,曾唐怡,刘 伟,董爱明,贺 丹,廖淑荧

(长沙市中心医院，湖南 长沙 410004)

手卫生被认为是最简单、最有效、最经济的预防医院感染的方法，对切断住院患者内源性以及外源性的感染传播均具有积极作用[1-2]。基于这种共识，我国各医院均在大力推行手卫生策略。一项针对2010—2012年国内综合性医院医务人员手卫生监测报道的系统综述[3]发现，手卫生依从率监测报道的结果存在明显异质性，现场观察合并手卫生依从率为70.91%，高于隐蔽观察的41.20%。显然，霍桑效应对手卫生依从率监测的结果具有较大影响[4]。2015年四季度我院专职人员对全院医务人员进行手卫生依从率调查，其结果为95.91%(1 429/1 490)，远高于国内报道的手卫生平均执行水平[3]，提示调查结果可能受霍桑效应影响较大。因此，为真实地了解我院医务人员手卫生执行情况与存在的问题，准确评估手卫生绩效考核效果，特邀请第三方医院感染管理专职人员进行手卫生监测，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 医院所有临床科室病房的医务人员，包括临床实习学生及进修人员。

1.2 调查方法 邀请5名外院医院感染管理专职人员(简称第三方调查人员)，先进行培训，统一手卫生观察标准，按照2009年世界卫生组织(WHO)手卫生指南中5个手卫生时刻，采用《手卫生观察表》对全院医务人员手卫生执行情况进行第三方调查。第三方调查人员选择每天上午临床科室医疗行为、操作密集的时间段进入病房进行隐匿观察，在无医务人员注意时填写《手卫生观察表》，每个病房观察10～20个手卫生指征，每次观察时间不超过 30 min。

1.3 绩效考核标准 我院建立了完整的综合目标管理绩效考核体系，其中医院感染的得分权重为5%。手卫生绩效考核是医院感染管理绩效考核的重要内容，主要涉及到科室和个人两个层面。(1)科室层面：每季度核算科室洗手液与快速手消毒剂的每床日使用量，对消耗量排名倒数后10位且第三方调查手卫生依从率低于省标准的科室(根据湘院感中心发[2016]01号文件要求，医疗卫生机构医务人员手卫生依从率≥60%，手卫生正确率≥75%；重点部门依从率和正确率分别达到75%和90%以上)，在季度医院感染管理通讯中公示并全院通报，取消其医院感染管理年度目标考核评优资格；消耗量排名前3位且第三方调查手卫生依从率较好的科室(重点科室另取前3名)，每季度予以适量的经费奖励。(2)个人层面：医院感染管理科专职人员每季度对全院科室进行一次全面督查，每个科室随机查看3～5名医务人员的手卫生执行情况，对未执行或执行错误的医务人员，除在科室当季度的绩效评分中体现外，也影响个人的年度绩效考核评分。实习同学未按要求落实手卫生，则扣除带教老师相应的绩效评分。

1.4 统计分析 应用EPIDATA 3.02进行数据录入，SPSS 23.0进行统计分析。计数资料采用卡方检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 整体手卫生依从性比较 我院于2016年每季度进行了1次全面的第三方手卫生调查，共涉及40个临床科室，其中外科科室11个，内科科室23个，重点科室(各重症监护病房、新生儿科)6个。2016年第三方调查人员观察手卫生时刻3 306次，执行手卫生2 006次，手卫生依从率为60.68%，远低于2015年四季度本院专职人员调查的95.91%(1 429/1 490)，差异有统计学意义(χ2=627.15，P<0.001)。各科室上半年手卫生依从率(52.72%)低于下半年手卫生依从率(68.62%)，差异有统计学意义(χ2=30.46，P<0.001)。外科、内科、重点科室上半年的手卫生依从率分别为58.86%、43.17%、84.26%，下半年分别为71.50%、63.51%、90.91%，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1～2。

2.2 不同类别科室的医务人员手卫生依从率比较 不同类别的科室之间手卫生依从率存在差异(χ2=171.69，P<0.001)。重点科室的手卫生依从率(87.44%)最高，其次为外科科室(64.71%)，内科科室手卫生依从率(53.74%)最低(经卡方分割检验，重点科室VS外科科室：χ2=70.99，P<0.001；外科科室VS内科科室：χ2=28.82，P<0.001)。见表1。

表12016年度第三方手卫生调查各科室手卫生依从情况

Table1HH compliance of each department in 2016 surveyed by the third party

科室类别观察时刻数执行次数依从率(%)χ2P外科科室81953064．71171．69<0．001内科科室2073111453．74重点科室41436287．44合计3306200660．68

表2 2016年上半年与下半年第三方手卫生调查各科室手卫生依从情况

2.3 5个手卫生时刻的手卫生依从率比较 医务人员5个手卫生时刻的手卫生依从率比较，差异具有统计学意义(χ2=274.51，P<0.001)，其中体液/血液暴露后、清洁/无菌操作前的手卫生依从率较高(分别为96.67%、82.14%)，接触患者周围环境后手卫生依从率最低(43.97%)。经卡方分割检验，除接触患者前、后两个时刻的手卫生依从率差异无统计学意义(χ2=4.30，P=0.038)，其他时刻手卫生依从率比较，差异均有统计学意义(均P<0.001)。见表3。与上半年比较，下半年在接触患者前、清洁/无菌操作前以及接触患者后3个时刻的手卫生依从率升高，差异有统计学意义；体液/血液暴露后、接触患者周围环境后手卫生依从率的变化无统计学意义。见表4。

表32016年度第三方手卫生调查5个手卫生时刻的手卫生依从情况

Table3HH compliance in five HH moments in 2016 surveyed by the third party

手卫生时刻观察时刻数执行次数依从率(%)χ2P接触患者前93350053．59274．51<0．001清洁/无菌操作前51542382．14体液/血液暴露后18017496．67接触患者后121470558．07接触患者周围环境后46420443．97合计3306200660．68

表4 2016年上半年与下半年第三方手卫生调查5个手卫生时刻的手卫生依从情况

3 讨论

提高医务人员的手卫生依从率是医院感染管理工作的重要内容之一[5]。近年来，我院开展了大量的手卫生宣教工作，2016年度将医务人员手卫生执行情况纳入科室及个人的综合目标绩效考核，且赋予了较高的权重。为真实地获取医务人员手卫生执行情况，准确评估手卫生绩效考核效果，于2016年度邀请第三方调查人员每季度对我院各临床科室进行一次全面的隐匿性手卫生调查。结果显示，2016年全年第三方隐匿性调查的手卫生依从率为60.68%，低于2015年本院院感专职人员调查的结果(χ2=627.15，P<0.001)。其中2016年下半年的手卫生依从率(68.62%)较上半年(52.72%)有所改善(χ2=30.46，P<0.001)。从5个手卫生时刻的依从率来看，医务人员在接触患者前、接触患者后以及接触患者周围环境后的手卫生依从率较低(分别为53.59%、58.07%、43.97%)。在涉及到自身安全时如体液/血液暴露后的手卫生执行率较高(96.67%)。因此，有必要继续加强标准预防的宣教，强化医务人员在接触患者前、接触患者后，尤其是接触患者周围环境后按要求执行手卫生的意识[6]。

本组调查发现重点科室(各重症监护病房、新生儿科)医务人员的手卫生依从率最高，可能是因为这些科室本身非常重视医院感染的预防与控制，医务人员手卫生意识较好；另外，第三方调查人员进入这些科室进行手卫生调查时易被发现，难以避免霍桑效应，可能使这些科室的手卫生执行情况被高估。外科住院患者多有外伤、手术创口，外科医务人员换药等无菌操作较内科科室多，在医疗操作过程中接触患者血液/体液的可能性较大。本组结果显示，医务人员在清洁/无菌操作前、体液/血液暴露后的手卫生依从率较高，因此，外科科室医务人员的手卫生依从率高于内科科室。

医院等级评审标准以及各省、市的医院感染管理质控标准中，都将手卫生依从率作为重要的考核指标[7]，但如何正确地监测和评估医务人员的手卫生依从性仍存在很多问题，科室内部自查报告的手卫生依从率远高于其实际执行率[8]，由医院感染管理科专职人员获取的手卫生依从率结果往往存在明显的霍桑效应，也高于其真实值[9]。本研究通过一年的管理实践发现，隐匿性手卫生调查能有效降低手卫生监测中的霍桑效应，有利于发现手卫生管理中存在的问题，从而加以针对性的改进。随着第三方手卫生调查工作的延续开展，医务人员对手卫生第三方调查人员警惕性逐渐提高，霍桑效应成为手卫生监测中难以规避的壁垒，或许通过自动手卫生监测设备及视频监测系统等技术性手段，能更好地解决此问题[10]。

致谢：感谢曾霞、黄清宇、李小英、郦玉颖、欧阳洁等在2016年医院第三方手卫生调查过程中的支持与配合！

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[3] 雷晓婷, 林红, 孙慧,等. 2010—2012年综合性医院医务人员手卫生依从率的系统综述[J]. 中国感染控制杂志, 2014, 13(6):339-344.

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[5] 李六亿. 我国手卫生的现状、问题与改进对策[J]. 中国护理管理, 2008, 8(1):17-19.

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