自体牙移植结合正畸治疗1例牙齿缺损报告

王丽 刘啸晨

摘   要：自体牙移植是将自体牙齿拔除后移植到自身其他部位的缺牙处，是治疗牙齿缺损的方法之一。本文通过回顾性分析1例自体牙移植并结合正畸治疗患者，探讨自体牙移植的愈合方式、影响因素、外科操作及正畸时机。

关键词：自体牙移植;正畸治疗;3D打印

中图分类号：R78                                   文献标识码：B                                   DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.24.060

文章编号：1006-1959（2018）24-0188-03

Abstract：Autologous tooth transplantation is one of the methods for treating tooth defects by removing the autologous teeth and transplanting them to the missing teeth of other parts of the body. This article retrospectively analyzed the clinical data of a patient with autologous tooth transplantation combined with orthodontic treatment， and explored the healing mode， influencing factors， surgical operation and orthodontic timing of autologous tooth transplantation.

Key words：Autologous tooth transplantation;Orthodontic treatment;3D printing

自体牙移植是一种临床修复缺失牙齿的方法，通过完全去除自体牙齿后移植到自身其他部位的缺牙牙齿处。临床上包括三类不同的操作：将牙齿从一处拔除，然后移植到另一处;在原牙槽窝内对牙齿位置进行手术复位;牙齿拔出后，通过适当的治疗再植入原始牙槽中[1]。本文通过1例自体牙移植结合正畸治疗病例分析，结合文献回顾来探讨这一修复方法，现报告如下。

1 临床资料

患者，女，26岁，主诉“左上牙折断5年”。患者先于正畸科就诊，正畸医生要求协助治疗，希望拔除24（数字标记法，24指左上第一前磨牙），同时将需要正畸拔除的45（右下第二前磨牙）移植到24位置。临床查体：24大面积缺损，近中邻面缺损位于龈下1 mm，未行根管治疗，近远中间隙缩小，25（左上第二前磨牙）缺失，牙列拥挤，见图1、图2。先予正畸治疗，将24间隙扩大。术前进行常规检查，血液、肝肾功能正常，排除手术禁忌后择期手术。通过3D打印技术制作45复制体，消毒备用。手术过程：①局麻下微创拔除24，用种植手机进行拔牙窝预备，3D打印牙齿适配合适;②微创拔除45，移植于24位置，缝合颊、舌侧牙龈;③将移植牙通过托槽固定，降低咬合，使与对颌牙无咬合接触;④PerioCare牙周敷料保护创口（图3～图8）。术后应用头孢呋辛酯片，0.25 g/次，2次/d，治疗5 d。术后2周行一次性根管治疗，vitapex暂封。术后2个月进行永久性根管充填，牙龈、牙周情况良好，X线片示牙根无明显吸收，牙周膜愈合，同时正畸加力，开始移动牙齿。患者术后半年、一年复查牙龈形态良好（图9），牙齿恢复正常咀嚼功能，根尖片（图10）示移植牙牙根无吸收、牙周膜清晰，根尖无炎症，牙槽嵴无明显吸收。

2 讨论

随着自体牙移植技术的不断发展及基础研究的不断深入，多学科之间的综合治疗，牙移植的成功率有了显著的提高。自体牙牙移植后的组织学愈合主要有三种：牙周膜愈合、骨性愈合及纤维性愈合[1]。牙周膜愈合是最理想的愈合方式，Andreasen JO[2]通过牙移植和牙再植的对比研究显示：移植的预后取决于供牙牙根表面是否有存活的牙周膜，而不是受牙区牙槽窝内的牙周膜。因此，手术过程中尽可能保护供体牙的牙周膜，其上面的成牙骨質细胞、成纤维细胞、Malassez上皮细胞对防止牙根吸收起重要保护作用。骨性愈合是由炎症导致移植牙牙根吸收，牙槽骨壁上肉芽组织增生长入并发生钙化，形成骨组织，使牙根与牙槽骨形成骨性愈合，这种情况下只要牙根不再继续吸收，也是可以接受的。纤维性愈合过程跟骨性愈合相似，只是牙根表面没有形成骨组织，仅纤维组织形成，相对来说远期效果不佳。本病例出现了良好的牙周膜愈合，这可能还与正畸有关，在之后再仔细分析。

影响移植牙预后的因素主要有患者的年龄、供体牙情况、手术操作、离体时间及保存方式、固定方法等。患者的年龄越小，牙移植的成功率越高，特别是年轻恒牙，预后效果最佳，Sugai T[3]等对117个牙移植进行预后因素分析，40岁以上的患者预后相对较差，会形成深牙周袋。理想的供体牙是具有相对光滑的圆锥形单根牙，并且优选未完全发育的供体牙。Kokai S等[4]对100个自体牙移植进行回顾性研究，前磨牙移植成功率为77.8%，磨牙次之为64.3%，切牙成功率为50%。Ronchetti MF等[5]报道，移植10年后前磨牙和磨牙的成功率分别为81.6%和33.8% 。Denys D等[6]对137例不同发育程度的移植牙进行了长期随访观察，发现牙移植的最佳时期是牙根发育至2/3～3/4，根吸收的风险相对较低。

牙移植对手术操作有严格的要求，首先需要严格的无菌操作，供体牙离体时间越短越好，通常认为不要超过30 min。本病例通过术前3D打印供牙，在术中大大减少了操作时间，待受区预备好之后拔出供体牙，然后立即植入受区，从而充分保留牙周细胞的活力。在手术过程中最好夹持牙冠部，尽量避免牙根部受损。离体牙保存液最常见的是生理盐水、牛奶，能够有效的维持牙根部细胞的活性[7]。移植牙牙髓状况对成功率及长期的成活率影响很大，最理想的预后是能够实现牙髓的血运重建，研究表明[8]，移植牙根尖孔直径越大，牙髓血运重建可能性越高。本病例患者牙根已经完全发育，因此在术后2周就进行根管治疗，以减少根尖炎症形成，预防因炎症导致的牙根吸收。对于发育完成的供牙，术后根管治疗是有必要的，Chung WC等[9]认为术后2～4周应进行根管治疗，减少牙根吸收或骨粘连。本病例为了控制根尖炎症，术后2周根管内充填vitapex，然后在2个月后再行永久性充填。

本病例患者在移植术后2个月开始进行正畸移动，预后良好，目前在这方面的研究比较少。有报道[10]称正畸治疗可在移植后 3～9个月进行。但也有不同的意见，薛涵等[11]通过显微CT技术对正畸加载的犬自体牙移植进行形态学观察和骨参数定量分析显示，自体移植牙术后第4～8周进行正畸加载，牙周组织改建情况良好并可预防骨粘连的发生。Watanabe Y等[12]通过长期观察，认为移植后1个月进行正畸加载可以有效提高预后疗效。

综上所述，自体牙移植术不是临床常规治疗选择，但这并不意味着它不是一种有效的方法，相对于种植牙来说，它提供了一种经济、有效的解决方案。

参考文献：

[1]月星光博.自体牙移植[M].侯锐，译.北京：人民军医出版社，2013：6.

[2]Andreasen JO.A time-related study of periodontal healing and root resorption activity after replantation of mature permanent incisors in monkeys[J].Swed Dent J，1989（4）：101-110.

[3]Sugai T，Yoshizawa M，Kobayashi T，et al.Clinical study on prognostic factors for autotransplantation of teeth with complete root formation[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2010，39（12）：1193-1203.

[4]Kokai S，Kanno Z，Koike S，et al.Retrospective study of 100 autotransplanted teeth with complete root formation and subsequent orthodontic treatment[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2015，148（6）： 982-989.

[5]Ronchetti MF，Valdec S，Pandis N，et al.A retrospective analysis of factors influencing the success of autotransplanted posterior teeth[J].Prog Orthod，2015（16）：42.

[6]Denys D，Shahbazian M，Jacobs R，et al.Importance of root development in autotransplantations： a retrospective study of 137 teeth with a follow-up period varying from 1 week to 14 years[J].Eur J Orthod，2013，35（5）：680-688.

[7]Jabarifar E，Khalighinejad N，Khademi AA，et al.Histologic evaluation of apical pulp of immature apex following extraction， surface treatment， and replantation in different storage media in dogs[J].Dent Traumatol，2015，31（2）：118-124.

[8]Czoehrowska EM，Stenvik A，Bjercke B，et al.Outcome of tooth transplantation： survival and success rates 17-41 years posttreatment[J].Am J DentofacOrthop，2002，121（2）：110-109.

[9]Chung WC，Tu YK，Lin YH，et al.Outcomes of autotransplanted teeth with complete root formation： a systematic review and meta-analysis[J].J ClinPeriodontol，2014，41（4）：412-423.

[10]Yoshino K，Kariya N，Namura D，et al.A retrospective survey of autotransplantation of teeth in dental clinics[J].J Oral Rehabil，2012，39（1）：37-43.

[11]薛涵，杜文婷，郭涇.正畸加载对自体移植牙预后影响的显微CT研究[J].山东大学学报（医学版），2010，48（10）：29-33.

[12]Watanabe Y，Mohri T，Takeyama M，et al.Long-term observation of autotransplanted teeth with complete root formation in orthodontic patients[J].Am J OrthodDentofacialOrthop，2010，138（6）：720-726.

收稿日期：2018-8-23;修回日期：2018-10-15

编辑/王朵梅