基层医疗卫生机构中医诊疗区（中医馆）健康信息平台电子病历信息基本数据集研究进展陈

陈翔 刘春 于大江

摘   要：本文主要介绍了《基层医疗卫生机构中医诊疗区（中医馆）健康信息平台电子病历信息基本数据集》项目的来源与立项背景、研究内涵、国内相关研究现状、项目编制的关键节点及进展、项目主要内容，其研究成果将推动基层中医馆的信息化进程。

关键词：医疗卫生机构;中医诊疗区;中医馆;电子病历;基本数据集

中图分类号：R197                                     文献标识码：B                               DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.24.002

文章编号：1006-1959（2018）24-0007-03

Abstract：This paper mainly introduces the source and background of the item "basic data set of Electronic Medical record Information of TCM diagnosis and treatment area （TCM pavilion） of Primary Medical institutions"， the status quo of relevant research in China， and the general principles of the research. In the course of the research， the key problems and the treatment， the research progress and the research results will promote the informatization process of the grass-roots TCM pavilion.

Key words：Medical and health institutions;Chinese medicine clinics;TCM pavilion;Electronic medical records;Basic data sets

基本数据集即从特定应用领域的基本信息中抽取出核心数据元所组成的最小数据集，基层医疗卫生机构中医诊疗区（中医馆）健康信息平台电子病历（以下简称基层中医馆电子病历）信息基本数据集的特定应用领域即为基层医疗卫生机构中医诊疗区（中医馆）健康信息平台电子病历。其中作为组成数据集基本单位的数据元定义为可通过定义、标识、识别、表示及允许值等属性来进行描述的数据基本单元。其研究内涵则应以基层中医馆电子病历信息基本数据集为蓝本，突出基层中医馆电子病历日常临床应用中的信息需求，涵盖了基层中医馆电子病历日常临床应用业务领域所涉及到的基础性数据与指标以及突出中医药特色的数据与指标，通过利用科学有效的方法从这些数据与指标中提取出核心数据元，最后经过对数据元的规范化描述从而形成最小数据集。依据于《国家中医药管理局关于进一步做好2015年中医药部门公共卫生服务补助资金项目实施和预算执行的通知》（国中医药规财发〔2015〕21号）、《国家中医药管理局关于下达2015年中医药信息标准研究与制定项目的通知》（国中医药规财函〔2016〕1号）这两项文件，本项目得以立项。

1 国内相关研究现状

国内对于医疗卫生行业数据集以及数据元标准的研究涉及比较多，如：金水高[1]等对基本数据集标准的新进展进行了分析：在总体组协调下，中国公共卫生信息分类与基本数据标准研究项目组建了一个以国家疾病预防控制中心各个二级单位为主体、“横连各部门，纵到各地区”的研究团队;经过两年的研究，建立了48个基本数据集，提取了1283个数据元，并按照国家标准进行规范化的描述;方欣[2]等指出：在软件工程的开发过程中，由于各开发者使用的语言、采用的数据结构、对数据的定义各自不同，使得目前信息系统的互用性很低，信息不能共享、不能整合和再开发出更有用的信息，加之开发成本非常昂贵，这就从信息的利用率低、信息开发投资大两个方面造成极大的资源浪费，为了解决这个问题，包括我们国家在内的许多国家都在致力于数据的标准化研究，并就公共卫生领域的数据元素（简称数据元）的标准化进行综述;刘涛[3]在卫生部医院基本数据集标准（basic data set standard of Chinese Hospital Information，BDSS）的基础上，按照其划分的12个标准子域，对中医药信息数据元进行了研究，使之能够满足全国中医医院信息化建设的需要，进而形成中医医院信息基本數据集标准（BDSS-T）;马雷[4]以卫生信息基本数据集编制规则为指导，通过了解我国新农合业务活动内容及流程现状，分析新农合业务和信息需求，探讨我国新农合数据标准建立的理论与方法，最终形成新农合基本数据集标准;王存库[5]通过分析全国现阶段已普遍开展的孕产期保健与高危管理服务现状，研究制定健康档案中孕产期保健与高危管理的信息标准，包括《健康档案孕产期保健与高危管理记录表单》及其《数据集标准》，以达到规范机构业务开展、满足信息共享与利用、提高孕产妇保健服务能力的目的;王存库[6]对《居民健康卡数据集》标准的定位、内容与特点、应用与展望等进行了较为全面的解读，并从数据元目录、数据元值域代码表、数据存储编码规则及补齐规则这3个方面进行了严谨的描述。

国内基于电子病历基本数据集的研究，主要有2014年5月30日国家卫生计生委发布《电子病历基本数据集》标准[7]，该标准自2014年10月1日起试行，标准共分为17项，各项依次为：病历概要、门（急）诊病历、门（急）诊处方、检查检验记录、一般治疗处置记录、助产记录、护理操作记录、护理评估与计划、知情告知信息、住院病案首页、中医住院病案首页、入院记录、住院病程记录、住院医嘱、出院小结、转诊（院）记录、医疗机构信息[8，9]。

2 研究的总体原则

通过对中医馆日常业务流程的分析，结合本院在用的临床科研共享的电子病历信息系统构建中医馆电子病历基本数据集。本院建设的基于结构化电子病历的临床科研共享信息系统，注重中医电子病历内容的特殊性、结构的特殊性、规范的特殊性和处方的特殊性，满足中医临床信息全面、准确采集、满足中医四诊信息中定性描述进行量化记录的要求，为中医馆电子病历基本数据集标准的研究提供了信息系统支撑。

分析本院在用电子病历信息系统的数据结构和数据存储内容等信息，提取有关中医特色的数据项，归纳整理为中医馆电子病历基本数据集的数据元，如中医的望、闻、问、切的四诊信息、中医治法、中医治则、中医辨证论治、中医疾病和中医诊断等信息。为了保证中医馆电子病历基本数据集的全面性和完整性，对电子病历基本数据集的关于门（急）诊日常业务应用方面进行查漏、修正和补充，在此基础上增加具有中医特色的数据元，或者对原有的数据元专用属性进行查漏和修正，使其符合中医馆间电子病历进行医疗信息共享以及中医馆与中医医疗机构间互联互通和协同服务的要求。中医馆电子病历基本数据集在内容上主要分为病历概要子集、门（急）诊病历子集、门（急）诊处方子集、检查检验记录子集和一般治疗处置记录子集5个部分。

3 研究过程中重点问题及处理

3.1重点问题  本项目研究为保持与国家卫计委信息标准的一致性，在《基层医疗卫生机构中医诊疗区（中医馆）健康信息平台电子病历信息基本数据集》编制过程中遵循了《WS 445-2014 电子病历基本数据集》的门（急）诊日常业务应用方面的内容，且在其基础上添加了部分中医药特色方面的数据元。

所征求专家意见中多次提到本项目中部分数据元“数据元标识符”与《WS 363-2011 卫生信息数据元目录》中的“数据元标识符”相同，但数据元名称及定义不完全一致的问题，而且在与《中医馆健康信息平台信息数据元目录及值域代码》项目中的数据元协调统一时也存在这一问题，部分实例列举如下：①本项目中的数据元名称为“电子申请单编号”，而《WS 363-2011 卫生信息数据元目录》中数据元名称为“记录表单编号”，但二者具有相同的数据元标识符“DE01.00.008.00”;②本项目中的“患者姓名”“检查技师签名”“检查医师签名”“检验技师签名”“检验医师签名”“建档者姓名”“联系人姓名”“医师签名”“医嘱开立者签名”“医嘱执行者签名”“医嘱审核者签名”等涉及到“姓名”或“签名”的数据元名称所对应的数据元标识符都采用“DE02.01.039.00”（采标于《WS 445-2014 电子病历基本数据集》），而《中医馆健康信息平台信息数据元目录及值域代码》中“DE02.01.039.00”只对应名称为"姓名"（采标于《WS 363-2011 卫生信息数据元目录》）的数据元，这样就导致了二者的数据元无法统一的问题。

3.2重点问题处理  针对上述问题，经过征求相关专家意见且与《中医馆健康信息平台信息数据元目录及值域代码》项目组承担单位共同探讨得出的处理措施为：对于《基层医疗卫生机构中医诊疗区（中医馆）健康信息平台电子病历信息基本数据集》与《中医馆健康信息平台信息数据元目录及值域代码》中数据元不能完全统一的情况，仍然延用《WS 445-2014 电子病历基本数据集》与《WS 363-2011 卫生信息数据元目录》二者中数据元协调统一的處理方案，即《中医馆健康信息平台信息数据元目录及值域代码》中出现的数据元是对中医馆健康信息平台中涉及数据元的宏观描述，通过“数据元标识符”唯一定位到，如“数据元名称”为“姓名”的数据元，通过“数据元标识符”为“DE02.01.039.00”唯一定位到，而《基层医疗卫生机构中医诊疗区（中医馆）健康信息平台电子病历信息基本数据集》中的数据元是对该数据集中具体应用场景中涉及到数据元的微观描述，可通过“数据元标识符”与“内部标识符”唯一定位到，如“数据元名称”为“患者姓名”的数据元，其“内部标识符”为“HDSD00.50.006”，“数据元标识符”为“DE02.01.039.00”，通过“HDSD00.50.006”与“DE02.01.039.00”可以唯一定位到，“数据元名称”为“检查技师签名”的数据元，可通过“HDSD00.50.252”与“DE02.01.039.00”可以唯一定位到。至此既保证了《中医馆健康信息平台信息数据元目录及值域代码》中数据元的唯一性，又兼顾了《基层医疗卫生机构中医诊疗区（中医馆）健康信息平台电子病历信息基本数据集》中数据元的多样性。

4 项目进展

《基层医疗卫生机构中医诊疗区（中医馆）健康信息平台电子病历信息基本数据集》经过一系列的征求相关专家意见和评审专家意见，目前的文本内容共分为病历概要子集、门（急）诊病历子集、门（急）诊处方子集、检查检验记录子集与一般治疗处置记录子集5大组成部分，共涉及数据元227项，其中基础数据元176项，中医特色数据元51项。经过最近一次的专家评审，本项目被评审为第一批推荐送审信息标准项目，项目相关文本已按评审专家所提意见进行了修改完善并提交给相关单位。

5 总结

本研究应国家政策号召，主要是对基层中医馆电子病历信息基本数据集的标准进行研究，它将为基层中医馆的电子病历提供一个结构统一、完整规范的标准数据集。该数据集可以在一定程度上缩短基层中医馆医生在书写电子病历时所花费的时间，降低医生的劳动强度，提高病历的数据质量;而且该数据集将被用来作为基层中医馆、中医药行政管理部门与第三方机构之间进行电子病历信息交换的基础，保障基层中医电子病历的规范化、标准化，实现了基层中医医疗资源的互联互通、信息共享;除此之外该数据集也可提供给电子病历系统开发者在数据结构与数据库设计时参考之用。

参考文献：

[1]金水高，刘丽华，郭赟，等.公共卫生信息系统基本数据集的研究[J].中华预防医学杂志，2007，41（5）：353-356.

[2]方欣，刘丽华，金水高.公共卫生数据元标准化研究进展[J].河南预防医学杂志，2006，17（3）：183-186.

[3]刘涛.中医医院信息基本数据集标准研究[D].湖北中医药大学，2012.

[4]马雷.新型农合合作医疗基本基本数据集标准研究[D].华中科技大学，2012.

[5]王存库.健康档案中孕产期保健与高危管理数据集标准研究[D].华中科技大学，2012.

[6]王存库，郝惠英，胡文生，等.居民健康卡数据集标准研究[J].中国卫生信息管理杂志，2014（3）：2015-218.

[7]沈玖玖，吴成，赵一璠.医疗档案信息资源建设与共享研究[J].浙江档案，2016（5）：16-19.

[8]赵一璠.江西省电子病历信息资源整合与共享研究[D].南昌大学，2015.

[9]李朋，蹇奕苹，余中心，等.基层医疗机构电子病历数据标准符合性测评研究[J].中国卫生信息管理杂志，2016，13（1）：61-65.

收稿日期：2018-6-20;修回日期：2018-6-30

编辑/成森