尿源性脓毒血症诊治分析

韦能宝 薛志刚 毕金文

摘   要：目的  總结尿源性脓毒血症的诊治经验，提高对尿源性脓毒血症的认识。方法  回顾性分析北京怀柔医院2017年3月～2018年8月临床确诊的9例尿源性脓毒血症患者的临床资料，按照就诊是否及时分为及时诊断组、延迟诊断组，观察两组患者血白细胞、血嗜酸性粒细胞、血小板、血乳酸及降钙素原变化情况。结果  9例患者中，女性7例（77.78%），男性2例（22.22%）;>60岁的6例（66.67%）;3例（33.33%）患者合并有糖尿病，且血糖控制不佳，其中2例患者同时合并有糖尿病及慢性肾功能不全;均有发热症状，2例在确诊时血WBC下降，7例血WBC升高。3例患者出现诊断延迟，6例诊断及时。延迟诊断组患者就诊时均未行PCT检查，2例查血乳酸升高，未引起临床重视;与治疗前比较，患者WBC水平降低，EOS及血小板水平升高，差异有统计学意义（P<0.05）。4例尿培养阳性（阳性率44.44%），其中3例为大肠埃希菌，1例为肺炎克雷伯杆菌。经积极治疗，所有患者均好转出院，未出现死亡病例。结论  老年女性合并有糖尿病或慢性肾功能不全是尿源性脓毒血症的高危因素;对于出现高热或低体温血WBC未见明显升高或降低患者，需完善PCT及血乳酸检查，EOS、乳酸及PCT值对早期诊断有一定价值;尿源脓毒血症进展迅速，需综合治疗，甚至需多科室协作，避免出现不良并发症。

关键词：尿源性脓毒血症;白细胞;血嗜酸性粒细胞;糖尿病;肾功能不全

中图分类号：R691.4                                  文献标识码：B                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.24.052

文章编号：1006-1959（2018）24-0170-03

Abstract：bjective  To summarize the experience of diagnosis and treatment of urinary sepsis and improve the understanding of urinary sepsis. Methods  The clinical data of 9 patients with urinary sepsis who were clinically diagnosed from March 2017 to August 2018 in Beijing Huairou Hospital were retrospectively analyzed. According to the timely treatment， the patients were divided into timely diagnosis group and delayed diagnosis group. Changes in blood leukocytes， blood eosinophils， platelets， blood lactate， and procalcitonin in patients. Results  Of the 9 patients， 7 （77.78%） were female， 2 （22.22%） were male; 6 （66.67%） were >60 years old; 3 （33.33%） patients had diabetes and poor glycemic control. 2 of the patients had diabetes and chronic renal insufficiency at the same time; all had fever symptoms， 2 patients had decreased blood WBC at the time of diagnosis， and 7 patients had elevated blood WBC. Three patients had a delayed diagnosis and six were diagnosed promptly. Patients in the delayed diagnosis group did not undergo PCT examination at the time of treatment， and 2 patients had elevated blood lactate levels， which did not cause clinical attention. Compared with before treatment， patients' WBC levels decreased， EOS and platelet levels increased，the difference was statistically significant （P<0.05）. 4 cases were positive for urine culture （positive rate 44.44%）， of which 3 cases were Escherichia coli and 1 case was Klebsiella pneumoniae. After active treatment， all patients were discharged and no deaths occurred. Conclusion  Older women with diabetes or chronic renal insufficiency are risk factors for urinary sepsis. For patients with high fever or hypothermia without significant increase or decrease in WBC， PCT and blood lactate tests， EOS， should be improved. Lactic acid and PCT valueshave certain value for early diagnosis; urinary sepsis is rapidly progressing， requiring comprehensive treatment， and even multi-disciplinary collaboration is needed to avoid adverse complications.

Key words：Urinary sepsis;White blood cells;Blood eosinophils;Diabetes;Renal insufficiency

尿源性脓毒血症（urogenic sepsis）是指尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象，其本质是机体对感染性因素的应激反应[1]。尿源性脓毒血症分为三个阶段：第一阶段为全身炎症反应综合征（systematic inflammatory response syndrome，SIRS），第二阶段为脓毒血症（sepsis），第三阶段为感染性休克（septic shock）[2]。该病起病急、进展快、病情危重，部分患者甚至在就诊前已经出现SIRS，如得不到及时诊断和治疗，可进一步进展为感染性休克，甚至多器官功能障碍，病情会迅速失控、恶化，重症病死率高达22%～76%[3]。有学者认为，诊断延迟是导致尿源性脓毒血症病死率高的主要原因之一，诊断每延迟1 h，病死率可能上升8%[4]。为提高临床对该病的早期诊断，本研究选取2017年3月～2018年8月我院收治的9例尿源性脓毒血症患者的临床资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料  选择北京怀柔医院泌尿外科2017年3月～2018年8月收治的9例尿源性脓毒血症患者，其中男2例，女7例，年龄32～80岁，中位年龄62岁。按照就诊时是否及时将分为两组，即及时诊断组、延迟诊断组，其中有4例为上尿路结石泌尿系梗阻，3例为非结石性泌尿系梗阻，1例为体外冲击波碎石术后，1例为输尿管软镜钬激光碎石术后。

1.2诊断标准  根据中国泌尿外科疾病诊断治疗指南及欧洲脓毒血症诊断标准[1，5]：①尿路感染出现临床感染症状;②全身炎症反应综合征：〇a体温≥38℃ 或≤36℃;〇b心率>90次/min;〇c呼吸>20次/min;〇d血二氧化碳分压（PaCO2）≤32 mmHg;〇e血白细胞≥ 12×109/L或≤4×109/L或幼稚细胞>10%。符合①+②中两点以上者诊断为脓毒血症。

1.3观察指标  收集患者的一般资料、治疗方法及转归情况，比较两组患者治疗前后血白细胞（WBC）、血嗜酸性粒细胞（EOS）、血小板（PLT）、血乳酸及降钙素原（PCT）变化情况。

1.4统计学方法  使用SPSS19.0统计软件进行统计分析。计量资料以（x±s）表示，均数间的比较采用独立样本t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般资料  本组患者中，6例>60岁;3例患者合并有糖尿病，且血糖控制不佳，其中2例患者同时合并有糖尿病及慢性肾功能不全;3例患者长期卧床或行动不便。

2.2两组患者WBC、PLT及EOS比较  9例患者在确诊前均有发热症状，2例在确诊时血WBC下降，7例血WBC显著升高。3例患者在就诊后11～28 h确诊为尿源性脓毒血症（延迟診断组），6例在就诊时确诊为尿源性脓毒血症（及时诊断组）。两组患者血WBC、PLT及EOS值比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。延迟诊断组患者就诊时血WBC值未见明显升高或下降，均未行PCT检查，2例查血乳酸升高，分别为2.60 mmol/L、6.80 mmol/L，未引起临床重视。

2.3患者治疗前后WBC、PLT及EOS比较  治疗后，患者血WBC均降低，EOS及血小板升高，与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。4例尿培养阳性（44.44%），其中3例为大肠埃希菌，1例为肺炎克雷伯杆菌。

2.4治疗及转归  所有患者确诊后均使用亚胺培南或美罗培南抗炎、乳酸钠林格液扩容、去甲肾上腺素升压治疗，8例患者在治疗过程中出现血小板及凝血机制下降，给予输注血浆及血小板，2例因肾功能不全行血液滤过治疗;6例患者确诊后入SICU治疗;结石或非结石因素梗阻引起肾积水患者7例，确诊后5例行输尿管支架管置入术，2例在抗炎、生命支持后生命体征平稳，未放置输尿管支架管。经上述治疗后，所有患者均病情好转出院，未出现死亡病例。

3 讨论

通过对本组患者临床资料分析，我们发现老年女性合并有糖尿病及慢性肾功能不全患者易出现尿源性脓毒血症，这与谢旭敏等的研究结果一致[6]。Shoshany O等[7]认为，老年、儿童、女性，患有心肺疾病、肝肾功能不全、糖尿病、结石有脓苔及无症状菌尿等都是尿源性脓毒血症的高危因素。因此，对于这些高危患者，应在临床引起足够重视，避免出现诊断延迟情况。有学者认为[8]血清PCT、CRP水平与尿脓毒血症的严重程度具有相关性，且PCT对其早期诊断具有一定的临床意义。本组患者中有3例出现诊断延迟，笔者认为有2种原因：①该类患者血WBC未出现明显升高或下降;②未及时行PCT及血气分析检查。也有学者认为[9]，脓毒血症患儿嗜酸性粒细胞计数明显下降，且有菌组中嗜酸性粒细胞计数的下降较无菌组更明显。笔者通过分析本组患者资料，发现确诊时患者EOS值较前明显下降，甚至为0，待病情好转后逐渐升至正常，提示EOS值对尿源性脓毒血症有早期诊断的价值。我们认为，对于尿源性脓毒血症高危患者，应及时行血常规、血乳酸、PCT检测及血、尿细菌培养。而细菌培养时间长，相对滞后，因此血PCT、EOS、血乳酸值等可早期诊断尿源性脓毒血症。

对于确诊为尿源性脓毒血症患者，在积极药物治疗同时，及时解除梗阻因素尤为必要，对于上尿路梗阻患者，解除梗阻的方式有双J管置入术和经皮肾造瘘术。对于下尿路梗阻患者，需及时留置尿管。另外，术后导管堵塞也会导致感染控制欠佳，必要时可调整或重置导管，确保引流通畅，防止术后感染及脓毒血症的发生[10]。

目前临床上多重耐药细菌所占的比例正逐渐增加，待细菌培养结果出来后再调整用药会导致病死率增加。目前尿路感染大多以大肠埃希菌最为常见，重点选择对革兰阴性杆菌敏感的抗菌药物。在广谱抗生素使用无效，无药敏结果情况下，及时更换碳青霉烯类抗生素，如亚胺培南或美罗培南等[11]。另外，不能忽视其他脏器功能的保护，在脓毒血症早期，积极给予液体复苏，建议以晶体液为主，如患者血压仍不能纠正，应用血管活性药物如去甲肾上腺素来维持有效血容量以保持血压稳定，促使重要组织器官能够得到有效的血液灌注[12]。脓毒血症常合并严重心、肺、肾脏、血液系统功能障碍。在积极处理原发病、补液抗休克同时，需积极处理相关并发症，避免出现多脏器功能衰竭和DIC出現。

同时，注重多学科协作，尿源性脓毒血症，进展迅速，对重症尿源性脓毒血症的患者，我们主张泌尿外科、感染科、ICU、等多科室协作，为危重患者提供更为全面的治疗方案。

综上所述，老年女性合并有糖尿病或慢性肾功能不全是尿源性脓毒血症的高危因素;对于出现高热或低体温血WBC未见明显升高或降低患者，需完善PCT及血乳酸检查，EOS、乳酸及PCT值对早期诊断有一定价值;尿源脓毒血症进展迅速，需综合治疗，甚至需多科室协作，避免出现不良并发症。

参考文献：

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收稿日期：2018-10-10;修回日期：2018-11-2

编辑/王朵梅