经C臂机去旋转定位引导下PKP治疗伴有DS的椎体压缩骨折的疗效观察

徐恒雁 慕晓毅 张德辉

摘   要：目的  观察经C臂机去旋转定位引导下PKP治疗伴有DS的椎体压缩骨折的疗效。方法  我院自2015年7月～2018年6月收治30例伴有DS畸形椎体压缩骨折的患者，采用术中经C臂机去旋转定位引导下PKP治疗。现参照术前、术后WHO疼痛分级标准，评价其治疗效果。结果  手术时间50～60 min，失血量10～30 ml，随访3～12个月，优良率93.33%。无1例骨水泥滲漏至椎管损伤神经及伤口感染等并发症。结论  经C臂机去旋转定位引导下PKP手术可有效治疗伴有DS的椎体压缩骨折，术中失血量少，优良率高，并发症少。

关键词：C臂机;去旋转;PKP;DS

中图分类号：R687.3                                   文献标识码：B                               DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.24.048

文章编号：1006-1959（2018）24-0159-03

Abstract：Objective  To observe the effect of PKP in the treatment of vertebral compression fractures with DS by C-arm derotation.Methods  From July 2015 to June 2018， 30 patients with DS malformation vertebral compression fractures were treated with PKP under the guidance of C-arm machine. According to the preoperative and postoperative WHO pain grading standards， the therapeutic effects were evaluated. Results  The operation time was 50～60 min， the blood loss was 10～30 ml， and the follow-up was 3～12 months. The excellent and good rate was 93.33%. No bone cement leaked into the spinal canal nerve and wound infection and other complications.Conclusion  The PKP operation guided by C-arm derotationpositioning can effectively treat vertebral compression fractures with DS. The blood loss during operation is low， the excellent rate is high， and the complications are few.

Key words：C-arm machine;Derotation;PKP;DS

退变性脊柱侧凸（degenerative scoliosis，DS）是指在骨骼发育成熟以后所表现出来的脊柱畸形，在冠状面上形成侧凸，在矢状面表现为腰椎前凸消失及节段性后凸[1]。据报道老年人退变性脊柱侧凸的患病率高达64%～68%[2]。伴有DS畸形的老人一旦椎体压缩骨折，其疼痛剧烈，生活难以自理。经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）是一种脊柱外科微创技术，对老年椎体压缩性骨折引起的腰背痛，具有很好的止痛效果[3]，我院自2015年7月～2018年6月采用经C-臂机去旋转定位引导下行PKP微创手术治疗伴有DS畸形的椎体压缩骨折30例，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料  选择山东省龙口市人民医院骨一科2015年7月～2018年6月收治的DS畸形椎体压缩骨折患者30例（共32个椎体），其中女19例，男11例，年龄60～82岁，平均年龄（72.63±5.37）岁。其中椎体压缩程度20%～30%的18例，压缩30%～50%的6例，压缩50%～75%的4例，压缩≥75.00%的2例。

患者经C臂去旋转引导下PKP手术需满足以下要求：①患者年龄>60岁，疼痛症状突然明显加重，卧床翻转、活动及坐、站立、行走时疼痛剧烈。且排除此次疼痛不是由腰背筋膜损伤、腰椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎失稳所引起。②术前常规X线腰椎正侧位片显示腰椎有侧凸旋转畸形，显示椎体前缘高度减低。③腰椎CT及腰椎MRI检查明确为伴有侧凸畸形的腰椎椎体压缩骨折。根据MRI检查图像：T1像病椎为低信号，T2像上高信号，而STIR像上仍表现为高信号者为新鲜骨折。④穿刺部位感染及不能耐受俯卧体位手术的、及伴有严重内科疾病的患者除外。

1.2方法

1.2.1椎体旋转角度测量的具体方法  术前根据腰椎MRI，取MRI照片T2像上的压缩椎体的横断面，在PACS系统上找到可以清晰显露压缩椎体棘突全长、椎弓根、椎板及椎体的横断面的片子，分别过双侧横突最外侧引2条与椎体外缘相切的线，2条切线形成1个交角，该角的角平分线与矢状面的交角，既是该椎体的旋转角[4]。

1.2.2手术操作  患者俯卧位于俯卧位架上，首先前后调整C臂机的C型臂到术前量取的旋转角度，正位透视定位骨折椎体，并前后微调使旋转骨折椎体正位透视显示双侧椎弓根对称，此时在C臂机上标记旋转角度，并在患者背部用划线笔标记双侧椎弓根外缘。然后常规消毒术野手术区、铺无菌巾单。于标记的双侧椎弓根外上缘旁外0.5 cm处，1%利多卡因局部麻醉自皮下至骨膜，尖刀片做一约0.5 cm小切口，用组合了实心钻的空心钻穿刺，采用C臂机上标记好的旋轉角度透视正位显示针尖达椎弓根内缘时，侧位透视显示针尖达椎体后缘，继续进针达椎体后1/3处，取出针芯，在侧位透视下置入骨钻，顺时针旋转，达椎体前1/3处，取出骨钻，插入带加压器的扩张球囊，侧位透视见球囊标记完全暴露于空心钻外，加压器加压使球囊扩张，将球囊取出，将骨水泥注入骨水泥推注器中，待骨水泥成“牙膏状”时，插入骨水泥注入器，在侧位透视监视下将骨水泥注入椎体，注入量约1.5～4.5 ml，推注过程严密观察生命体征，如有骨水泥渗漏征象时即停止注入，注入完毕后取出骨水泥推注器，插入针芯，再次行正侧位透视，观察骨水泥分布情况，旋转穿刺针，取出工作空心钻，局部包扎。术后平卧2 h，24 h即鼓励患者下地正常活动，观察36 h无异常后出院。

1.3疗效评价标准  根据WHO疼痛分级标准进行评价，将患者术后效果分为四类，0度（优）：不痛，坐、卧、行走等活动正常。Ⅰ度（良）：轻微疼痛，可不用药，体位改变时稍有疼痛，不影响坐、卧、行走等正常活动。Ⅱ度（差）：体位改变时疼痛，中度痛，影响休息，需用止痛药，方可进行正常的坐、卧、行走等活动。Ⅲ度（无效）：重度痛，为持续剧痛，不用药不能缓解，不能进行正常活动。优良率=（优+良）/总例数×100%。

2 结果

本组手术时间50～60 min，失血量10～30 ml，随访3～12个月。根据上述WHO疼痛分级标准进行评价，优22例，良6例，差1例，无效1例，优良率93.33%。无1例患者骨水泥渗漏至椎管损伤神经及伤口感染等并发症。

3 讨论

现代社会骨质疏松的患者越来越多，骨质疏松的患者约有50%发生胸腰椎压缩骨折[5]，引起疼痛、后凸畸形，生活不能自理，既往多采用卧床及药物治疗，骨质疏松加重、褥疮等并发症及死亡率明显增加。目前多采用手术治疗，其治疗方法：①后路钉棒系统撑开复位，手术虽然能起到恢复椎体高度及脊柱生理曲度，但因骨质疏松螺钉把持力弱易使螺钉松动、拔钉，使固定失效，且手术创伤大、出血多、手术时间长。老年患者手术风险高，现在多不采用。②PKP微创手术，因其手术创伤小、切口小、出血少，手术时间短，治疗效果确切，止痛效果明显，现多采用。

PKP手术能使患者疼痛明显缓解，可能原因有：①恢复椎体的整体性，恢复椎体的强度和刚度;②消除了骨折线的微动对椎体内神经的刺激作用;③骨水泥凝固聚合时的热反应时产生的热能峰值达52℃～93℃，破坏椎体疼痛的末梢神经，而骨水泥的单体毒经末梢敏感性降低，从而使疼痛消失或缓解[5]。

有研究发现在腰椎手术中，后路椎弓根置钉准确性与腰椎旋转角度间存在负相关关系，即随着椎体旋转角度增加，置钉准确性下降[4，5]。王铀等[6]也报道置钉准确性下降有以下原因：①椎体旋转使置钉方向及长度发生变化;②椎体旋转常伴有双侧椎弓根直径不对称;③椎体旋转角度越大，以上异常越明显，越容易导致螺钉误置。本文的研究对象是伴有DS畸形的旋转椎体压缩骨折的PKP手术，是在C臂引导下后路经椎弓根置入工作通道，侧凸旋转畸形的椎体势必增加了工作通道建立的难度，影响其置钉的准确性，为了减少旋转椎体的影响，术中通过去旋转透视将旋转椎体显示为双侧椎弓根对称成为必要。

现有椎体的旋转的测量方法包括X线片、CT和MRI上的椎体旋转测量，因CT能比较好的显示椎体的骨性标志，所以现在临床多采用，但至今没有一种公认的测量轴向旋转的金标准[7]。本文所介绍的是利用MRI横断面量取椎体轴向旋转角度，再于术中利用C臂通过透视并小角度的前后旋转调整，在C臂机上看到侧凸骨折椎体的两侧椎弓根显影对称，然后在C臂机上做好标记，在每次透视正位像时就调到此标记线，因此纠正了侧凸旋转椎体的旋转。本方法首先利用腰椎MRI术前预先量好旋转角度，术中利用C臂机去旋转后，再实施手术操作，患者手术时间只需1 h左右，出血量仅为10～30 ml，且WHO疼痛分级显示93.33%的患者无痛或轻微疼痛，说明本方法具有较好的效果。

综上所述，采用经皮C-臂机去旋转定位引导下行PKP微创手术治疗伴有DS畸形的椎体压缩骨折疗效好，能减少术中辐射暴露次数，缩减手术时间，减少并发症的发生，具有良好的临床应用价值。

参考文献：

[1]甘璐，李沫.退变性脊柱侧凸的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2016，26（8）：749-753.

[2]李彦明，李明，杨长伟.退行性脊柱侧凸患者冠状面和矢状面影像学参数分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2016，26（12）：1093-1098.

[3]Nakamae T，Fujimoto Y，Yamada K，et al.Effieaey of Percutaneous Vertebroplasty in the Treatment of Osteopotic Vertebral Compression Fractures with Intravertral Cleft[J].Open Orthop J，2015（9）：107-113.

[4]候刚，陈建庭，张宇，等.一种脊柱旋转测量的新方法[J].脊柱外科杂志，2010，8（4）：203-206.

[5]李兴，邓思然，罗雨桥，等.经CT、C臂引导下PVP治疗老年胸腰椎压缩性骨折的经验[J].岭南现代临床外科，2015，15（5）：583-586.

[6]王铀，崔庚，任宁涛，等.椎体旋转对后路椎弓根螺钉治疗脊柱畸形置钉准确性的影响[J].2015，36（7）：713-715.

[7]陈滨，刘祖德，韩晓峰，等.脊柱侧凸旋转畸形的测量方法及相关性研究[J].脊柱外科杂志，2008，6（3）：157-160.

收稿日期：2018-10-16;修回日期：2018-11-7

编辑/成森