纳布啡清醒镇静镇痛在脊柱微创手术中的应用

吴健 张成豪 赵国军

摘   要：目的  探讨纳布啡清醒镇静镇痛麻醉在脊柱微创手术中应用的可行性。方法  选择我院择期行椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术及经皮椎体成形术患者60例，随机分成两组，各30例。实验组手术前予静脉注射盐酸纳布啡;对照组手术前予静脉注射生理盐水，兩组患者均予1%利多卡因局部浸润麻醉后开始手术，术中若患者NRS评分≥6分，则予芬太尼50～100 μg/次进行补偿性镇痛。比较两组患者术中各时点的NRS评分、改良OAA/S评分、MAP、HR、SpO2、芬太尼用量、麻醉相关不良反应、患者和术者对麻醉的满意度等。结果  实验组T2、T3时刻NRS评分，T1时刻的OAA/S评分低于对照组（P<0.01）;实验组T1、T2、T3时刻MAP、HR均低于对照组（P<0.05）;对照组T2、T3时刻SpO2低于实验组;实验组T2、T3时刻芬太尼用量小于对照组（P<0.01）;实验组恶心呕吐、呼吸抑制的发生率低于对照组（P<0.05）;两组间头晕、瘙痒、尿潴留发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;实验组患者对麻醉的满意度评价高于对照组（P<0.01）;术者对实验组麻醉的满意度高于对照组（P<0.01）。结论  纳布啡清醒镇静镇痛用于脊柱微创手术麻醉，镇痛效果良好，心血管稳定性更好，不良反应较小，患者、术者对麻醉满意度高。

关键词：纳布啡;清醒镇静镇痛;脊柱微创手术

中图分类号：R614                                    文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.24.017

文章编号：1006-1959（2018）24-0067-03

Abstract：Objective  To explore the feasibility of nalbuphine conscious sedative analgesia anesthesia in minimally invasive surgery of the spine. Methods  60 patients with intervertebral disc nucleus pulposus and percutaneous vertebroplasty underwent elective intervertebral foramen were randomly divided into two groups， 30 cases each. The experimental group received intravenous nalbuphine hydrochloride before operation. The control group received intravenous saline before surgery. Both groups received 1% lidocaine local anesthesia and started surgery. If the patient had NRS score ≥6 points during surgery， Compensatory analgesia was given to fentanyl 50～100 μg/time. The NRS scores， modified OAA/S score， MAP， HR， SpO2， fentanyl dosage， anesthesia-related adverse reactions， and patient and surgeon satisfaction with anesthesia were compared between the two groups. Results  The NRS scores at T2 and T3 in the experimental group were lower than those in the control group at the time of T1 （P<0.01）. The MAP and HR at the T1， T2 and T3 levels in the experimental group were lower than those in the control group （P<0.05）. The SpO2 at T2 and T3 was lower than that in the experimental group. The dose of fentanyl in the experimental group was lower than that in the control group at T2  and T3 （P<0.01）. The incidence of nausea and vomiting and respiratory depression in the experimental group was lower than that in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of dizziness， itching and urinary retention between the groups （P>0.05）. The satisfaction of the anesthesia in the experimental group was higher than that in the control group （P<0.01）. The surgeon was satisfied with the anesthesia of the experimental group. The degree was higher than the control group （P<0.01）. Conclusion  Nalbuphine conscious sedation and analgesia is used for minimally invasive surgery of the spine. The analgesic effect is good， the cardiovascular stability is better， the adverse reactions are less， and the patients and surgeons have high satisfaction with anesthesia.

Key words：Nalbuphine;Conscious sedation and analgesia;Minimally invasive spinal surgery

近年来，微创脊柱外科取得了巨大的进步与发展，经皮椎間孔镜技术（percutaneous transformational endoscopic discectomy， PTED）、经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty， PVP）等一系列脊柱微创手术因其手术创伤小、出血少、恢复快等特点，在临床中应用日渐广泛[1]。清醒、镇静、镇痛状态，保证患者呼吸循环稳定，保证患者与术者进行正常交流是脊柱微创手术对麻醉提出的新要求[2]。盐酸纳布啡具有强效镇痛、适度镇静、呼吸抑制作用轻微、心血管稳定性好、阿片类药物相关副作用小等独特的药理特性[3]，是脊柱微创手术麻醉的理想药物。本研究将探讨纳布啡清醒镇静镇痛麻醉应用于脊柱微创手术的安全性和有效性，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  贺州市中医医院2016年12月～2018年10月脊柱骨科择期行椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术及经皮椎体成形术患者60例，年龄43～80岁，ASA分级：Ⅰ～Ⅱ级，无酒精、阿片类药物依赖史。排除意识障碍、语言交流障碍、不能正确理解和表达疼痛评估方法的患者。采用随机数字表法将患者分成实验组与对照组，每组30例。

1.2方法  患者进入手术室后，常规开放静脉，鼻导管给氧，监测ECG、HR、BP、SpO2。实验组患者于术前缓慢静脉注射盐酸纳布啡注射液（宜昌人福药业，批号：1161001，规格：20 mg/支）2 mg/kg，若患者OAA/S评分>3分，继续予盐酸纳布啡注射液0.1 mg/kg，最大剂量为0.3 mg/kg;对照组患者予静脉注射生理盐水5 ml。两组患者均予1.0%利多卡因局部浸润麻醉后开始手术，术中如患者NRS评分≥6分，则予芬太尼（宜昌人福药业，批号：1171208，规格：0.5 mg/支）50～100 μg/次进行补偿性镇痛。所有手术操作均由熟练掌握该两项脊柱微创手术的同一脊柱外科医生完成。

1.3观察指标  记录两组患者切皮时刻（T1）、建立手术工作通道时刻（T2）、手术操作时刻（T3）的NRS评分、改良OAA/S评分、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2），记录芬太尼用量;记录患者头晕、恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留等药物不良反应;记录患者、术者对麻醉满意度的评价。NRS评分标准：0分为无痛，疼痛较强时增加点数，10分为难以想象的剧烈疼痛;改良OAA/S评分标准：5分对正常呼名反应迅速，4分对正常呼名反应迟钝，3分对大声呼喊有反应，2分仅对轻拍有反应，1分仅对挤压三角肌有反应;满意度评价分优、良、一般、差4个等级，总体满意度=（优+良）/病例总数×100%。

1.4统计学方法  采用SPSS 21.0统计软件进行统计分析。计量资料用（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验;计数资料组间比较采用？字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义，P<0.01表示统计学意义显著。

2结果

2.1两组一般资料比较  两组患者性别、年龄、体质量、手术时间、ASA分级等比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两组患者术中不同时间点各项指标比较  实验组T2、T3时刻NRS评分，T1时刻的OAA/S评分低于对照组（P<0.01）;实验组T1、T2、T3时刻MAP、HR均低于对照组（P<0.05）;对照组T2、T3时刻SpO2低于实验组;实验组T2、T3时刻芬太尼用量小于对照组（P<0.01），见表2。

2.3两组患者药物相关不良反应比较  实验组恶心呕吐、呼吸抑制的发生率低于对照组（P<0.05），两组间头晕、瘙痒、尿潴留发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4患者及术者对麻醉的满意度评价比较  实验组患者对麻醉的满意度评价高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）;术者对实验组麻醉的满意度高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表4、表5。

3讨论

盐酸纳布啡是一种阿片受体激动-拮抗剂，对μ受体呈拮抗作用，对κ受体呈激动作用，可提供强效镇痛作用和适度的镇静作用，且心血管稳定性好。其镇痛强度与吗啡相似，单次静注后，2～3 min起效，10 min达最大镇痛作用，维持120～300 min[4]。本研究中，实验组患者在T1、T2、T3时刻的NRS评分<4分，且在T2、T3时刻低于对照组（P<0.01），表现出良好的镇痛作用，因此，实验组患者的心血管稳定性更好，MAP、HR在T1、T2、T3时刻均低于对照组（P<0.05）。对照组由于局麻的镇痛作用不全，患者在T2、T3时刻疼痛明显，血压、心率增高，需要进行补偿性镇痛的芬太尼用量多于实验组（P<0.01）。

芬太尼是μ受体完全激动剂，镇痛作用强大，但呼吸抑制作用明显，主要表现为呼吸频率减慢、潮气量降低，剂量较大时，甚至出现呼吸停止，在没有气道保护的麻醉中是十分危险的。与芬太尼等不同，纳布啡呼吸抑制轻微，且具有独特的“天花板效应”，最大镇痛剂量为0.3～0.4 mg/kg，达到最大血药浓度时，增加剂量不加强其镇痛作用也不增加呼吸抑制的风险[5]，有个案报道在新生儿上错误应用了10倍于正常剂量的纳布啡，结果仅有镇静时间延长，并未出现呼吸衰竭[6]。本研究中，实验组没有患者出现呼吸抑制，而对照组在使用芬太尼进行补偿性镇痛后，部分患者呼吸受到明显抑制，在T2、T3时刻SpO2低于实验组（P<0.01）。

阿片类药物的不良反应，如呼吸抑制、头晕、恶心呕吐、瘙痒、尿潴留等，都与μ受体的激动有关，但纳布啡为μ受体部分拮抗剂，因此，与阿片类药物相关的副作用发生率也较其它阿片类药物低且轻微[4，7，8]。本研究中，实验组患者头晕的发生率稍高，应该与药物剂量有关[9]，其他不良反应均较低。对照组由于使用芬太尼进行补偿性镇痛，恶心呕吐和呼吸抑制的发生率高于实验组（P<0.05）。实验中，盐酸纳布啡也表现出一定的镇静作用，实验组在T1时刻的OAA/S评分低于对照组（P<0.01），但随着手术操作的开始，疼痛的刺激，实验组与对照组在T2、T3时刻的OAA/S评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），显示纳布啡的镇静作用可能不足。

综上所述，纳布啡具有强效镇痛、呼吸抑制作用轻微、心血管稳定性好、阿片类药物相关副作用小等独特的药理特性，可以安全有效地应用于脊柱微创手术麻醉，但其镇静作用稍显不足，若联合咪达唑仑、右美托咪定等药物，可能取得更好的清醒镇静镇痛麻醉效果，有待于进一步的临床研究。

参考文献：

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[9]蔡立婧，張俊，彭文兴，等.纳布啡注射液在健康受试者中的药代动力学研究[J].中国药学杂志，2011，46（20）：1597-1600.

收稿日期：2018-11-11;修回日期：2018-11-19

编辑/肖婷婷