外科手术治疗Stanford A型夹层21例

汤天生，张大发，聂 军，钱红波，韦 俊，朱雪双

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 胸心外科，安徽 芜湖 241001)

随着外科技术的发展，越来越多的Stanford A型夹层患者能得到早期明确诊断和外科手术治疗。现对2012 年 2 月～2016 年 11 月在我院接受外科手术治疗Stanford A型夹层的21例患者资料进行总结，并报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者21例，男 16 例，女5 例，年龄 24～76 岁，平均 (52±12) 岁；合并高血压病15例，马凡综合征3例，糖尿病2例。彩色多普勒超声心动图提示主动脉瓣中重度关闭不全 7 例，右冠夹层累及2例，一侧肾脏缺如1例；所有患者术前均经彩色多普勒超声心动图或胸腹主动脉血管成像确诊，升主动脉直径 38 ～ 76 mm，平均(59±13)mm。

1.2 手术方法 所有患者均在全麻体外循环下进行手术，常规正中开胸。根据具体手术方式，体外循环常规选择右侧腋动脉或联合股动脉插管，静脉根据体质量选择相应型号右房二阶梯管，术中常规采用二氧化碳进行心腔排气。术中涉及到弓部处理均需深低温停循环,其中Bentall术1例，Bentall 术+半弓置换1例，Bentall术+四分叉人工血管主动脉弓体外加远端支架血管植入手术(孙氏手术)5例，升主动脉置换+半弓置换2例，升主动脉置换+孙氏手术12例；其中同期行冠脉搭桥术2例。术中主动脉根部止血采用将残余主动脉壁与右心耳吻合，行心内引流术。

2 结果

全组17例患者出院，死亡4 例，其中手术死亡1例，术后早期死亡3例，住院病死率为19.0%。手术死亡病例1 例，术中远端开放后，胸降主动脉远端夹层破裂，无法止血；术后早期死亡病例3例，死于术后多脏器功能衰竭；术后出现顽固低氧血症4例，给予呼吸机纯氧，呼吸末正压通气12～24 h,氧合逐渐改善；1例出现手术切口严重感染，加强换药，通畅引流，切口愈合良好；术后2例出现右侧大面积脑梗，经脱水降颅压、营养脑细胞等治疗，左侧肢体功能逐渐有所改善；术后早期肾功能急性衰竭3例，通过早期CRRT积极治疗，肾功能均恢复正常；术后急性严重肝功能衰竭1例，经血浆置换、护肝等相关治疗，肝功能恢复正常。17例随访5月～5年，均存活，一般情况可，生活质量良好。术后随访，定期复查心脏超声及胸腹主动脉CTA，提示心脏瓣膜功能良好，人工血管血流通畅，支架贴壁满意，目前尚未出现内漏，远端假腔内血栓填充。

3 讨论

随着我国人民生活水平提高，人口老年化、高血压是主动脉夹层患者发病的主要病因，也包括一些血管壁结构先天发育异常等相关疾病[1]。国外相关资料表明正常人群中主动脉夹层的年发生率为每十万人中 6 例[2]。主动脉夹层发作凶险，手术复杂，病死率相对较高。因此，我们要做到早期明确诊断、完善围术期准备和及时的手术治疗。

3.1 诊断及术前准备 所有高度怀疑主动脉夹层的患者，术前明确病变性质、位置及范围，有助于手术方案的制订。术前超声心动图、多层螺旋增强 CT诊断作为大血管病变的重要的检查手段和诊断途径[3-4]。我科所有患者术前均常规完善超声心动图和胸腹主动脉CTA等相关检查。患者术前应严格卧床，心电监护，尽快完善术前准备。严格控制血压、心率。对于胸痛患者充分镇痛，缓解患者紧张状态。早期由于条件限制，我科夹层患者在12 h内手术治疗，现在入院4 h内可常规安排手术治疗。

3.2 手术方式选择 术前根据夹层病变的范围，选择合适的手术方式。7例患者合并主动脉瓣中重度关闭不全、瓣环和窦部明显扩大，主动脉根部采用Bentall 手术[5]，其余14例主动脉瓣无返流行升主动脉替换术。若主动脉瓣叶正常，但因主动脉瓣环扩大而轻度返流者，可选择性地应用保留瓣叶的主动脉根部成形术(David 手术)[6]，此类手术方式我中心暂未开展，相信随着我中心手术经验不断积累，以后保瓣手术会逐步开展。17例Stanford A型夹层累及胸降主动脉患者，应用全弓替换加支架象鼻术(孙氏手术)[7]方法。

3.3 脑保护的选择 我们采用选择性脑灌注技术。深低温停循环时，一般在深低温低流量5～10 mL/(kg·min)经右颈总动脉顺行性灌注进行脑保护，该方法简便易行效果确切[8- 9]。体表监测左右侧大脑血氧，左侧脑灌注不佳者，术中加用左侧颈总动脉插管灌注。

3.4 外科手术的难点 术中出血的有效解决是手术成功的关键[10]。结合孙氏手术[11]，应注意以下几点:手术中各吻合口吻合严密，尽量选择与患者主动脉直径匹配的人工血管，进针的针距均匀，避免吻合口漏血；对于吻合的主动脉根部血管壁条件差，需加用毛毡片加固缝合，应尽量一次吻合成功。保留自身动脉瘤外膜，对渗 (出)血较严重者，则用包裹的残余瘤壁与右房作分流[10]，可起到有效止血作用。主动脉根部处理的所有病例都行内引流止血，均取得了满意的效果。

3.5 死亡原因分析 住院期间4例死亡(19.0%)，与国外近期报道Stanford A型夹层病死率17%相当[12]。1例死于术中远端开放后，胸降主动脉夹层破裂出血。3例术后2周内死于多脏器功能衰竭。国外大样本数据提示术后死亡的三大原因分别是心功能衰竭、休克和出血[13]。由于样本量有限，目前多脏器功能衰竭是我科患者术后死亡的主要原因。主要可能与以下原因相关：①术前重要脏器血管夹层累及，影响脏器的灌注；②术中长时间缺血、再灌注损伤，相关炎性介质的释放；③术后无法纠正的电解质、酸碱平衡紊乱等相关因素，最终导致多脏器功能衰竭。随着近年来主动脉手术技术和人造血管材料的进步，手术病死率有所降低，大样本数据提示并发症依旧是主动脉夹层病人早期死亡的独立危险因素[14]。

Stanford A型夹层外科手术相对复杂，此类手术病死率及并发症发生率相对较高，需严格掌握手术指征。随着手术经验的积累，各学科相互合作，术前制定完善合适的手术方式，娴熟的外科血管吻合技术，人工材料的发展和外科技术的改进使Stanford A型夹层外科手术治疗更为安全。

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