中国罕见病患者的卫生服务利用及其影响因素分析

马 正 郑晓瑛,2

1.北京大学人口研究所 北京 100871 2.北京大学—亚太经合组织健康科学研究院 北京 100871

目前，国际上对罕见病没有统一的界定，但通常是指发病率和患病率极低的疾病。根据疾病的流行情况，各国多根据患病水平和患病规模定义罕见病，如欧盟将其定义为患病率在1/2 000以下的疾病，美国定义为在美国范围内患病人数小于20万人的疾病。[1]2018年6月8日，国家卫生健康委员会等五部委联合制定的《第一批罕见病目录》正式发布，共有121种疾病被收录其中。[2]虽然罕见病的患病率较低，但是考虑到我国人口基数后，患病的绝对人口数量仍然较多。[3]

80%的罕见病被认为是由遗传基因导致的，其病情通常较为严重，误诊率高，缺乏有效的治疗手段，并且治疗费用昂贵，给患者及其家庭带来严重的经济负担。目前我国对于罕见病的相关研究主要集中在药物的研发与审批、医疗保障政策制度的定性分析、病例报告与诊断等几个方面。[4- 5]澳大利亚罕见病联盟指出，罕见病患者对医疗卫生服务的需求主要是能否获得相应的一级、二级和三级医疗卫生服务和社会支持服务，如及时准确的诊断，疾病信息的告知、复杂病例管理、协调和综合护理等。[6- 7]而目前关于罕见病患者医疗卫生服务需求是否得到满足的相关研究较少。[8- 9]本研究利用相关调查数据分析我国罕见病患者的卫生服务利用情况及其影响因素。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究数据来源于瓷娃娃罕见病关爱中心等组织和单位共同发起的中国罕见病大调查中罕见病群体生存状况调研数据。调查组于2016年2月在利用滚雪球的抽样方法，由公益组织选取种子参加研究，每名研究对象参加完调查之后推荐和招募同伴参加项目，对罕见病患者的个人基本特征和服务利用情况进行调查，共回收有效问卷1 771份，涵盖了142种不同的罕见病。

1.2 变量选择

研究利用调查对象在确诊罕见病后是否接受过至少一次与所患罕见病相关的治疗作为因变量分析我国罕见病患者的卫生服务利用情况。自变量包括人口学、社会经济状况以及患病情况的相关变量。人口学主要变量有性别、年龄和民族。社会经济状况主要包括户口、职业、受教育水平和医疗保险情况。患病情况主要包括患病原因和是否患有并发症。

1.3 分析方法

运用STATA 14.0软件对数据进行统计分析，采用描述性统计方法对样本基本情况和患病情况进行描述，利用Logistic回归对患者在确诊罕见病后是否接受过任何与所患罕见病相关的治疗进行分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象基本特征

调查对象的平均年龄为28岁，男性较多，主要是汉族，农业和非农户口各占一半。调查对象中学生和没有工作的患者均为20%左右，另外有27%的患者丧失了劳动力。66个患者没有任何医疗保险，占4%(表1)。

表1 样本基本特征

2.2 调查对象罕见病患病情况

在1 771 名受访对象中，人数最多的是血友病患者，占所有受访者的11.7%，其次是进行性肌营养不良的患者占9.0%，再次是成骨不全症、重症肌无力与结节性硬化症的患者，分别占7.3%、6.3%和6.2%，其他均不超过受访人数的5%(图1)。

受访对象中一半以上表示诊断的患病原因是先天遗传，另外有26%的不了解患病原因。接近一半的患者明确表示自己患有并发症(已确诊)，40%的患者表示不确定是否患有并发症(表2)。

图1 调查对象所患罕见病分布(前二十位)

变量人数构成比(%)患病原因 先天遗传92252.06 后天获得39222.13 不了解45725.80是否患并发症 否24313.72 是81245.85 不确定71640.43

2.3 罕见病患者服务利用情况

本次调查显示，接近2/3的调查对象在确诊自己疾病之前曾经被误诊过，而没有经历过误诊的人占34.44%。调查对象中80.52%的患者在确诊后接受过至少一次与所患罕见病相关的治疗，最主要的治疗手段是药物治疗，在接受过治疗人群中有87.73%的接受过药物治疗，另外分别有30.36%和26.65%的人接受过康复治疗和手术治疗。

以调查对象在确诊后是否接受过至少一次与所患罕见病相关的治疗为因变量，利用多因素Logistic回归分析其影响因素(表3)。结果显示年龄、性别、受教育程度和医疗保险对患者是否接受过治疗没有显著性影响。非农户口的患者相对农业户口的患者接受过治疗的概率较高，是后者的1.76倍；学生接受过相关治疗的概率是无业人员的2.29倍；就患病情况来看，相对于先天遗传患者，后天获得罕见病和不了解原因的患者接受治疗的概率较高，分别是先天遗传的3.46倍和1.96倍；患有并发症的患者治疗率是没有并发症患者的2.13倍。

表3 罕见病患者是否接受过治疗的多因素Logistic分析结果

注：*P<0.001**P<0.01

在接受过相关治疗的罕见病患者中，认为治疗过程中遇到的最大困难是治疗费用过高，占32%；其次是相关的药品和康复手段缺乏，占16%；认为治疗效果差、报销比例低和就医地点远的患者各占12%左右(图2)。

图2 罕见病患者在接受治疗的过程中遇到的最大问题

3 讨论

我国目前还没有建立完备的关于罕见病的官方注册登记系统，关于罕见病患者的就医经历的相关研究较少，本研究利用调查数据对罕见病患者患病及就医经历进行分析，在一定程度上弥补了相关研究的空白。研究结果发现，接近2/3的调查对象在确诊自己疾病之前曾经被误诊过，80.52%的患者在确诊后接受过相关的治疗，治疗过程中遇到的最大困难是治疗费用过高，其次是相关的药品和康复手段缺乏。

由于罕见病发病率低、病种多、病情复杂，即使是专业医务人员，对大多数罕见病的了解也很有限，病人及其家属对疾病认知较差等因素，都容易造成延误就医等情况发生。因此在全世界范围内罕见病的误诊率都比较高，许多罕见病患者因为没能及时确诊而延误病情。在本研究中被误诊过的患者达到66%，与既往的报道相一致。[9]据了解，有60%的罕见病患者至今尚未确诊，而已确诊的罕见病患者平均确诊周期达7年以上，平均被误诊3次以上。[10]虽然81%的患者接受过相关治疗，但是与其他调查相比略低，可能与调查中患者所患罕见病病种的分布情况有关。[9]

患者的人口学特征中年龄、性别和种族对是否接受过相关治疗都没有显著性，而有配偶的患者相对于没有配偶的患者接受过相关治疗的概率较大，可能是由于有配偶的患者可能会获得更多的来自家庭的支持，所以会更加倾向于利用卫生服务。[11]

在社会经济特征中，是否是农业户口对患者是否接受过治疗具有显著性影响，非农户口的患者主要居住在城镇地区，相对于农村地区具有更好的卫生资源，能够更及时的接触到相关知识，尤其是对于罕见病这种较难诊断和治疗的疾病。学生群体作为一个特殊的群体相对于无业人群接受治疗的概率更高，这也与其他疾病的卫生服务利用情况相一致，可能是由于学生更容易受到各方的关注。而受教育程度和医疗保险亚组之间没有显著性区别，这一方面是由于罕见病的治疗手段较少，而且费用昂贵，很少有人能负担的起；另一方面是由于在2016年之前医疗保险对罕见病患者的医疗保障能力均较弱，相关药品基本都不在报销目录内，这也与患者认为治疗费用高、报销比例低的情况相一致。需要进一步将罕见病用药适时纳入医保目录，探索建立由医保、财政专项和民政专项资金及社会捐助等罕见病用药筹资保障渠道，提高罕见病用药可及性。[12- 14]总体来说，罕见病患者对服务的利用存在一定程度的社会经济不平等现象，主要是城乡和职业之间的不平等。

罕见病患病原因和并发症情况是影响是否接受治疗的重要因素。先天原因的患者接受治疗的概率较低，主要是由于先天罕见病的患者在治疗方面更加困难，相关的治疗手段缺乏，并且治疗效果较差。有并发症的患者相对于没有并发症的患者更加可能接受治疗，可能是因为并发症会对患者的日常生活造成更多的不便，影响患者的日常生活。

本研究利用调查数据对罕见病患者患病及就医经历进行分析，虽然在一定程度上弥补了相关研究的空白，但也存在一些局限性。第一，本研究利用滚雪球的抽样方法通过互联网进行调查，可能存在潜在的抽样偏倚，另外样本的代表性可能存在不足。第二，研究并未对患者利用卫生服务的程度及负担进行分析。

4 结论与建议

本研究发现，我国罕见病患者存在高误诊的情况，接受与所患罕见病相关的卫生服务的概率并不高，并且存在一定程度的城乡不平等、治疗费用过高、治疗手段缺乏、保险覆盖不足等问题。因此，提高罕见病的诊治水平，加强罕见病知识的普及和宣传，逐步将其纳入医保报销范围，提高患者卫生服务可及性，切实降低患者负担是今后罕见病防治领域需要关注的重点。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。