团队资源管理模式及其在危急重症孕产妇抢救中的应用

祝鑫瑜，张云鹤

产科危急重症，是指孕产妇从妊娠开始到产后42 d内发生的严重威胁胎儿和孕产妇生命健康的疾病[1]。同时，孕产妇死亡率的高低，在一定程度上反映了一个国家或者地区在卫生医疗事业发展、文化程度、经济水平等方面的状况[2]。目前，随着我国二胎政策全面放开，具有产科高危因素及合并症的高龄孕妇越来越多，产妇分娩过程需要严格监测，并及时处理各类突发状况[3]，这对产科医师来说面临时代的挑战。团队资源管理模式(team resource management，TRM)是将有系统设计的方法与工具应用于团队合作，是国际上促进患者安全的新兴主题，是跨部门、跨角色间的团队训练模式[4]。TRM通过团队中良好的沟通，提升不同专业人员间的共识，实现跨学科间和医护间的默契配合，使临床抢救工作更为规范化及专业化。

1 团队资源管理模式简介

TRM最先开始应用在军队、航空业等高风险却需要密切团队合作的行业。早在20世纪70年代美国航空界已重视有效的团队管理安全飞行训练，称为CRM(crew resource management)，定义为运用一切可用的资源，包含人员、设备、讯息，达成安全高效的飞行任务[5]。现阶段随着患者对医疗质量的要求不断提高，医疗业越来越复杂的医疗技术与作业程序，也成为高风险而且需要密切团队合作的行业，同时新的医学形态要求有新的医学模式， TRM已成为国际范围内患者安全促进的新兴议题。TRM主要的内容包括团队的组成、领导、状况监测、互助合作、沟通，是指有效运用所有人员、设备、信息等可用资源，以达成最高水平的安全与效率，减少医疗中不良事件的发生，目的是提高患者的安全[6]。

2 在医院危急重症孕产妇抢救中的应用

武警北京总队医院运用TRM，健全管理机制，完善抢救预案，科学合理安排各救护小组人员、具体分工、明确任务，定期演练。从产科的接诊，到麻醉科、儿科、输血科的协助救治，到重症医学科的后期管理，以及医务处的全程协调及监管，切实做到有备无患、有条不紊，迅速展开、快速实施。在制度上，建立以院长为组长的危急重症指挥协调小组，成员包括医务处长、妇产科主任及相关科室主任。由医务处负责组织协调，全方位做好保障工作[7]。

2.1 具体做法 TRM诊疗团队接到产科危急重患者抢救通知后，主要做法为：(1)产科医师立即告知孕妇家属病情和处理方案，签署手术知情同意书。电话告知麻醉科医护人员立即投入抢救，准备好所需药物、器材和相关人员。经“绿色通道”将孕妇由病房迅速安全转运到紧急手术间，持续心电监护、动脉血气分析、血氧饱和度、中心静脉压及尿量等的监测，确保呼吸道通畅的呼吸支持，积极进行液体复苏、输血、输液，监测凝血因子，肝肾功能及电解质水平，纠正酸中毒。(2)麻醉科医师迅速评估麻醉效果，选择麻醉方式并完成麻醉，配合产科医师做好纠正DIC抗休克、稳定内环境、防治感染，同时协助新生儿科医师气管插管，进行新生儿窒息复苏。(3)立即呼叫新生儿科医师到场陪产，新生儿窒息复苏是一项分秒必争的工作，产儿科合作明确分工，针对新生儿的病情变化产儿科及时沟通，互帮互助。(4)检验科迅速报告检验结果，保证报告流程通畅，第一时间将危急值检测结果回报。(5)尽快通知输血科输血的成分及输血量，优先检测，快速进行血液调配，保证抢救过程中提供充足的血源。(6)产科与ICU共同合作,由抢救经验丰富的产科医师和ICU医师共同管理,根据孕产妇的具体疾病特点，按ICU的抢救工作流程，一方面对孕产妇实施ICU全方位的严密监护，另一方面及时给予药物或手术治疗以控制病情进展。(7)助产工作人员准备好胎心监护仪及心电监护仪，对孕产妇胎心音、心率、血氧饱和度及血压等进行监测，快速构建多条静脉通道，备好急救物品及相关药品，做好采血及配血，迅速配合落实抢救措施，记录孕产妇抢救过程中用药和病情发生的变化。(8)及时主动和孕产妇家属进行沟通和交流，第一时间将危急重症相关病情、相关操作和治疗的目的等告知家属，以得到家属的支持。

2.2 平时训练 医院将流程做成展板张贴在墙上，印成随身携带的卡片，以幻灯片演示的形式提高产科危急重症患者的救护质量。每月进行医疗团队抢救病案讨论，综合评估患者病情，突出学习最新指南，提高TRM团队的学术含量。救治质量显著提高，呈现出主动参训、技能提升、人人达标的救治训练良性循环。每月召开院主管领导参加的医疗质量专题会议，讨论、分析抢救工作中发现的问题，现场办公解决问题。为全方位提高抢救效率，我院将每一例危急重孕产妇病例抢救的时间点通过信息系统提取，分析抢救时间延长的原因，成为强化相关科室的抢救意识和优化医疗流程的切入点[8]。

2.3 应用效果 从近年来多次处理突发急救事件中发现，在急救处置的流程、效果、时间上均有了明显提高。对病情危重程度判断准确、处置流程熟练、分工配合得当，对比之前处理救治类似的危急重患者，单在完成急救处置的时间上就大大缩短了。通常在紧急状态下，决定手术至胎儿娩出的时间(decision to delivery interval，DDI)成了挽救患者生命的重要一环，也成为衡量医院救治危急重症患者的关键性指标[9]。目前国内外专家较为公认的DDI时间为15～30 min。武警北京总队医院自2015年开始施行TRM管理模式后，DDI时间由2014年(42.2±10.34)min缩短到2015年(18.8±2.18)min，截至2016年10月平均时间为(15.3±2.15)min，抢救成功率100%，无一例孕产妇及新生儿发生不良结局。厦门长庚医院妇产科2009年1月至2014年12月启动TRM团队给予孕妇127例实施紧急剖宫产，DDI均在15 min内，平均(6.12±2.58)min，改善了母儿预后[10]。

2.4 应用体会 TRM团队的工作包括支持他人、解决矛盾、交换信息、统筹活动等，负责人通过以上几方面有效地进行团队管理工作。首先，在我院TRM诊疗模式中由产科医师贯穿于危急重症抢救的整个阶段，明确团队成员负责人和其他人员的角色分工，明确除产科以外的各科室的责任和工作内容，避免抢救时现场混乱。建立团队成员的行为准则，加强医护人员相关学科知识和技能的培训，加强对危急重孕产妇的甄别，使抢救流程高效、顺畅运行。其次，建立和维护团队的共同认识，积极开展协作治疗，共同合作制定标准化抢救流程，建立相关指标并进行持续质量监测，积极改善母儿的预后及生命质量。再次，训练团队成员对内、外环境变化有最大的适应性，针对各种突发情况制定预案，细化抢救流程，规范优选的治疗方案，综合并且做到合理的序贯治疗。最后，TRM充分协调团队的运转并提供人、财、物的支持，做到学科之间的无缝连接。

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[1] 阎 萍,董晓静,胡丽娜,等.危急重症孕产妇诊断标准及研究现状[J].中国实用妇科与产科杂志,2017,33(10):1088-1090.

[2] 丁海峰,马海燕,黄仙红.2004～2010年中国孕产妇死亡率的社会地区差异分析[J].中国妇幼保健,2013,28(26):4269-4272.

[3] 马晓丽，李莲英.情景模拟下的模型演练对提高产科危重症抢救能力的探讨[J].世界临床医学,2015,9 (12):26-27.

[4] 黄琛厦.运用TRM 进行私陪整顿工作的实践和体会[J].基层医学论坛,2016, 20(7): 881-883.

[5] Kemper P F, De Bruijne M, Van Dyck C,etal. Crew resource management training in the intensive care unit. A multisite controlled before-after study[J]. BMJ Qual Saf，2016，25(8):577-587.

[6] Larsson J，Holmstrom I K.How excellent anaesthetists perform in the operating theatre：a qualitative study on non-technical skills[J].Br J Anaesth，2013,110(1)：115-121.

[7] 肖青川,赵志勇,周童辉,等.驻藏区高原山地武警危急重病员转运机制[J].武警医学,2017,28(4):424-426.

[8] 靖艳菊,巢仰云,姜 悦.我院危重孕产妇救治管理的策略探讨[J].中华医院管理杂志，2014,30(3):184-186.

[9] 马可心，张为远.紧急剖宫产术的决定手术至胎儿娩出时间[J].中华妇产科杂志，2017,52(2):134-137.

[10] 李玉琴,郑博仁,王良山.医疗团队资源管理模式在紧急剖宫产中的应用[J].中华妇产科杂志,2016,51(8):631-633.