肠易激综合征生活方式和饮食管理的研究进展*

覃 弦 宋 军 侯晓华

华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科(430022)

肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS)是一种功能性肠病，表现为反复发作的腹痛，与排便相关或伴排便习惯改变。典型的排便习惯异常可表现为腹泻、便秘或腹泻与便秘交替，同时可有腹胀/腹部膨胀的症状[1]。IBS的全球患病率平均为11.2%[1-2]，我国患病率为5%～6%，其中女性多于男性，且呈逐年增加的趋势[3]。IBS分为腹泻型IBS(IBS-D)、便秘型IBS(IBS-C)、混合型IBS(IBS-M)和未分类型IBS(IBS-U)四型。IBS的发病机制目前仍不明确，可能包括内脏高敏感、肠道感染和炎症、胃肠动力紊乱、肠道通透性增加、肠道菌群紊乱、脑-肠轴失调、遗传环境因素、精神心理障碍、生活饮食因素等[1]。本文就生活方式和饮食管理在IBS发病和治疗中的作用作一综述。

一、生活方式和饮食因素在IBS发病中的作用

1. 生活方式：进食习惯、运动、睡眠、心理状况均与IBS相关。不规律的进食习惯如过饱、跳餐、两餐间隔过久、晚餐过迟、夜宵等，使肠道失去正常的工作节律，引起胃肠道症状。早期研究[4]显示有暴饮暴食习惯者的IBS相关症状(如腹胀)发生率是正常饮食者的2～4倍。IBS患者常有饮食不规律、缺乏体育锻炼、睡眠质量欠佳、情绪不畅等情况。国内研究[5]显示饮食不规律在IBS患者中极为常见(约占65.4%)，饮食不规律者的IBS患病率较正常进食者增加3倍以上，缺乏运动者IBS患病率为体育锻炼充足者的3倍以上。Fond等[6]的meta分析发现，IBS患者的焦虑和抑郁发生率远高于正常人。焦虑、抑郁等不良情绪能刺激远端结肠运动，并影响IBS症状严重度和持久性的自我调节，降低患者寻求治疗的意愿和治疗反应，从而促进IBS发展。此外，不良情绪通过影响下丘脑-垂体-肾上腺轴而干扰神经内分泌，交感、副交感神经功能障碍可能分别与IBS-D、IBS-C相关[7]。由此可见，进食习惯、运动、睡眠以及心理状况在IBS发病中起重要作用。

2. 饮食因素：特殊类别的食物可引起肠道动力异常、内脏高敏感、肠道渗透压增高、肠道激素、微生态紊乱等，从而导致IBS相关症状。此外，食物过敏和食物不耐受与IBS有关[8-9]。

①可酵解的低聚糖、二糖、单糖和多元醇(FODMAPs)饮食：高FODMAPs食物中含较多短链碳水化合物，不易被小肠消化吸收而聚积在远端小肠和近端结肠，并被肠道细菌分解，引起腹痛、腹泻、腹胀、胃肠胀气等消化道症状。其致病机制包括提高肠道渗透压、增加肠道气体、刺激腺体分泌、致内脏高敏感、其他如影响胃肠动力[10]。常见的低聚糖有低聚果糖、低聚半乳糖等，短期低聚果糖饮食(20 g/d)可加重IBS的症状。果糖是与IBS相关的单糖之一，Murray等[11]发现，进食果糖后肠道气体、水分含量和呼气氢明显高于葡萄糖组，在果糖中加入葡萄糖后，肠道气体和水分的产生减少。甘露醇、山梨醇均属多元醇，研究[12]发现IBS患者摄入甘露醇、山梨醇后总体胃肠道症状较健康对照组明显加重，可见多元醇在IBS发生中起有重要作用。

②麸质：麸质可降低小肠紧密连接蛋白ZO-1表达，提高肠道通透性，并促进肠道运动，引发腹泻等症状。此外，麸质还能刺激白细胞介素10(IL-10)、粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、转化生长因子(TGF)生成，可能参与黏膜相关炎症反应[9]。近年提出了非乳糜泻麸质敏感(NCGS)这一概念，指非乳糜泻且无小麦过敏的人群在摄入含麸质的谷物后产生一系列肠道和(或)肠外症状，去除摄入后症状减轻[13]。Vazquez-Roque等[14]发现，含麸质饮食能促进IBS-D患者肠道运动，明显提高小肠通透性，尤其是在HLA-DQ2/8阳性患者中。Zanwar等[15]将无麸质饮食4周后症状改善(2周内VAS评分下降>30%)的IBS患者随机分成2组，分别行4周麸质和无麸质再摄入，结果显示55.67%的麸质再摄入组腹痛、腹胀和疲劳感加重，VAS评分明显增加。

③乙醇：研究发现，长期摄入乙醇能降低肠神经元型一氧化氮合酶(nNOS)的比例，从而影响胃肠道运动，同时还影响肠吸收能力和黏膜通透性，引起腹痛、腹泻等症状[2,16]。Reding等[17]发现狂饮性饮酒会引起腹泻、腹痛等症状，轻度饮酒或中度饮酒则不会导致明显的胃肠道症状。此外，女性IBS-D患者腹痛、腹泻等症状与饮酒的关系更密切。

④咖啡因：咖啡因常存在于咖啡、茶、功能性饮料中，具有兴奋中枢神经系统的作用，在消化系统中可刺激胃酸、胆囊收缩素分泌，从而促进结肠运动，引起腹泻等症状[2,16]。目前咖啡因在IBS中的作用尚未明确。早期研究[18]显示IBS患者与健康人群咖啡因的摄入量无明显差异，摄入相同量的咖啡因时，功能性胃肠病者会发生相应症状，可能是由于对咖啡因比较敏感。

⑤膳食纤维：膳食纤维根据化学结构可分为短链、长链纤维，按理化特性又分为可溶性(包括黏滞性、非黏滞性纤维)和不可溶性纤维、可发酵性和不可发酵性纤维。研究发现，胃肠道症状与膳食纤维摄入的种类相关，短链可溶性高发酵性膳食纤维(如低聚糖)能增加产气和粪便体积，加重腹胀、腹痛、胃肠胀气等不适[16]。长链可溶性适度发酵性纤维(如车前草)能适当减少肠道气体生成。此外，膳食纤维被肠道菌群分解后的中间产物短链脂肪酸(如丁酸)可影响神经内分泌系统，加之膳食纤维本身对肠黏膜的直接刺激作用，从而促进肠道分泌和运动，对IBS-C尤为有益[16]。

⑥辛辣食物：辛辣食物(如辣椒、咖喱等)中含有的辣椒素能刺激瞬时感受器电位香草酸受体Ⅰ(TRPV1)，引起内脏高敏感，从而降低痛阈，引发腹痛、腹部烧灼感等不适[2]。其中，IBS-D患者对辣椒高度敏感，过多摄入可加重腹痛、腹部灼热感等症状。有研究[19]对IBS患者和正常人摄入10 g红辣椒粉(含14 mg辣椒素)后的肠道运动和直肠扩张反应进行比较发现，辣椒素能显著降低IBS患者的直肠刺激阈值。Esmaillzadeh等[20]发现，女性每周食用辛辣食物超过10次者的IBS发生率较不食用者高2倍。

⑦油腻食物：研究发现，脂质可影响小肠分节运动和紧张性收缩，延缓食糜运输，降低肠道气体清除能力，导致腹胀等不适[7]。同时还能刺激回肠、结肠，产生胃结肠反射，可能与IBS-D有关[2]。Caldarella等[21]通过脂质灌肠发现，脂肪能显著降低IBS患者的感觉阈值，提高内脏敏感性。

⑧奶类和奶制品：奶类和奶制品中含有乳糖，部分人群体内缺乏乳糖酶，过多未水解的乳糖可被肠道细菌分解成短链脂肪酸和气体(如H2、甲烷、CO2)，从而导致腹泻、腹胀、胃肠胀气等不适[2]。国内有研究[22]发现，IBS-D患者中乳糖不耐受的发生率显著高于健康人(46%对17%，P=0.029)。由此可见，过多摄入奶制品不利于控制IBS症状。

二、调整生活方式在IBS治疗中的作用

良好的生活方式包括规律进食、适度运动和合理调节情绪。IBS患者坚持规律进餐有助于缓解症状，主要包括避免暴饮暴食、跳餐、两餐间隔过久以及晚餐过迟，保证一日三餐按时定量进食。此外，应适当延长每次进食时间[2,16]。适度运动能调节内脏血流和神经内分泌功能、促进胃肠动力、缓解负面情绪，建议IBS患者保证每天适度锻炼的时间不少于30 min，每周至少坚持5 d[2]。焦虑、抑郁等不良情绪与IBS互为影响，学会合理调节情绪在IBS治疗中十分必要，对心理问题严重者，可通过催眠疗法、认知行为干预或服用精神类药物加以改善。

此外，对IBS-C患者，适当饮水能软化粪便，增加排便次数，减轻临床症状，但应避免摄入浓茶、碳酸饮料和含咖啡因的饮料[16]。

三、饮食管理在IBS治疗中的作用

1. 低FODMAPs饮食：1/2～2/3的IBS患者症状在接受低FODMAPs饮食1～2周后得到控制，部分患者需要3～4周[23]。Marsh等[24]发现，IBS患者接受低FODMAPs饮食后，症状严重度评分明显下降，生活质量评分增加。Pedersen等[25]发现，低FODMAPs饮食6周后，IBS-D、IBS-M患者腹部症状较治疗前减轻。Altobelli等[26]的meta分析显示，低FODMAPs饮食能显著改善IBS患者的总体症状，尤其是腹痛和腹胀。

2. 麸质：研究发现，有乳糜泻相关抗体(如抗麦胶蛋白IgA、IgG)和HLA-DQ表达的IBS-D患者，其胃肠道症状更容易通过无麸质饮食加以控制[9]。Aziz等[27]给予HLA-DQ2/8阳性、阴性IBS-D患者6周无麸质饮食，结果显示71%的受试者症状严重度评分降低≥50分，且HLA-DQ2/8阴性组腹胀缓解更明显，HLA-DQ2/8阳性组焦虑、抑郁评分降低明显，活力评分显著增加；72%的症状改善者愿意再接受18个月的耐受性评估，最终总体症状改善。说明无麸质饮食对IBS-D远期疗效尚可，可能与HLA-DQ有关。

3. 乙醇：限制乙醇摄入在IBS治疗中的作用缺乏前瞻性研究。英国饮食协会推荐，腹部症状与乙醇摄入相关的女性患者每日饮酒应不超过1次，男性不超过2次，且每周至少2 d不饮酒[16]，以尽可能减少腹痛、腹泻等症状。

4. 咖啡因：英国饮食协会建议，胃肠道症状与咖啡因摄入相关者，每天咖啡因摄入量不应超过400 mg[16]。目前关于咖啡因与IBS的研究较少，合理控制咖啡因摄入可能在一定程度上减少IBS相关症状的发生。

5. 膳食纤维：IBS-C患者膳食纤维的摄入明显少于正常人，适量摄入膳食纤维可调节肠道功能，减少肠道刺激，从而改善便秘，提升患者幸福感。但应保证每日摄入增加量不超过5 g，以尽可能减少治疗前期的短暂腹胀[28]。可溶性纤维(如瓜尔豆胶)可改善IBS患者的腹痛、排便习惯等，且患者更易耐受，而不可溶性膳食纤维会加重相关症状。Moayyedi等[29]的meta分析发现，可溶性纤维对IBS的治疗有益。但可溶性膳食纤维与IBS-D关系的研究并不多，其临床疗效和持久性有待进一步研究。

6. 辛辣食物：Gonlachanvit等[30]发现，腹痛、腹胀、腹部灼热感、恶心等症状评分在摄入辣椒后明显增加，且IBS-D患者的增加程度显著高于健康人。但Bortolotti等[31]发现长期摄入红辣椒对IBS人群有益，可明显改善腹痛和腹胀程度。因此，辛辣食物在IBS治疗中的作用需更多前瞻性研究明确。

7. 油腻食物：多数IBS患者症状与脂肪摄入有关，避免摄入高脂食物是饮食控制的重点[2]。然而，目前尚无前瞻性研究证实减少脂肪摄入能缓解IBS症状。

8. 奶类和奶制品：国外有研究[32]对IBS患者(其中24.3%为乳糖不耐受者)限制乳糖摄入6周和5年后发现，多数乳糖不耐受的IBS-D患者症状可取得缓解。乳糖不耐受症易于诊治，在患者确诊为IBS前应加以排除。

四、展望

目前IBS的发病机制尚未明确，IBS的药物治疗如解痉药、泻药、止泻药等仅是对症治疗，IBS患者症状反复，严重影响生活质量。现有的调查结果显示，超过80%的IBS患者症状与特定食物有关，合理调节生活方式和控制饮食可从源头上减少或缓解IBS症状，在临床中具有重要指导意义。然而，生活方式、饮食与IBS相关程度及其作用机制和远期疗效目前并不十分明确，需更深入地进行研究。临床实践中患者体质、依从性不一，通过生活方式和饮食管理对缓解IBS症状的效果可能各异。同时，过度限制相关食物摄入可致营养失衡和营养不良，需在临床医师和营养师的指导下制定个体化治疗方案。总之，通过生活方式与饮食管理治疗IBS，需医患双方的共同努力。