克罗恩病和自身免疫

巫协宁， 吴坚炯

上海市第一人民医院消化科，上海 200080

因为克罗恩病(Crohn’s disease，CD)患者除肠道病变外，尚可有结节性红斑及关节痛，我们一直怀疑它与自身免疫有关，因此，从1975年起即以泼尼松和硫唑嘌呤治疗CD。翻阅近千篇国外有关IBD文献的摘录，《自身免疫杂志》(Autoimmunity Reviews)2014年和2015年各1篇文献显示自身免疫性疾病中有炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)，证实了我们历来的设想。

CD是自身免疫性疾病，其本质是自身免疫，并有以下6个特点：(1)凡属于自身免疫性疾病都有自身免疫合并慢性炎症的表现，即autoimmunity plus chronic inflammation。(2)很多自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、自身免疫性亚急性甲状腺炎、IBD等都有Th17/Treg反应的失衡[1-3]，而CD还有Th1/Treg的失衡。(3)Treg细胞有重要的抑制自身免疫和调节免疫维持自身耐受的作用，对Th17细胞、Th1细胞及反应有抑制作用。疾病活动期Th17↑，Treg↓；非活动期Treg↑，Th17↓，长期缓解时Treg占优势。(4)自身免疫性疾病活动期都有Treg细胞的数量减少和抑制Th17细胞及免疫反应功能障碍的缺陷，Treg缺陷可致免疫失耐受。(5)所用的糖皮质激素有抑制自身免疫的作用，主要是它能增加Treg细胞数量，抑制Th17及Th1，因此它常被使用于自身免疫性疾病，对CD而言，糖皮质激素是不可缺少的治疗药物。(6)自身免疫性疾病需要长期服药，终生服药，停药以致复燃或复发，CD就是其中的一种。

1 Th17细胞和Treg细胞在自身免疫中起什么作用？

1.1Th17细胞在自身免疫中的作用已知Th17细胞参与和促进自身免疫的发生与发展，同时也分泌了大量促炎细胞因子，包括IL-17A、IL-17F、TNF-α、IFN-γ、IL-2、IL-8、GM-CSF、IL-21、IL-22、IL-26，抗炎细胞因子IL-10，趋化因子CCL-20，黏附分子ICAM-1、VCAM-1等诱导并放大了炎症反应[4-5]。参与Th17细胞分化的有TGF-β、IL-6、IL-21及IL-23，是由TGF-β及IL-6启动，IL-21致扩张和IL-23使稳定[2]。TGF-β是多效细胞因子，在Th17细胞的发生、肠道稳态和免疫耐受上有不同的作用，同时它也是Th17细胞分化所必需的；Treg细胞的分化也需要TGF-β，但在炎症环境中更多的是向Th17细胞分化。IL-6也是一多效细胞因子，在调节Th17与Treg的平衡中有重要的作用，IL-6能诱导初始Th17细胞分化，但抑制Treg细胞分化。IL-21驱动初始T细胞向Th17细胞分化，IL-23诱导STAT3强磷酸化而后者也是产生Th17细胞所必需的。肠道中IL-21及IL-23的升高也促进Th1及IL-17反应加重炎症。CD活动期患者的肠黏膜组织有大量Th17细胞浸润，其外周血IL-17水平明显增高。

Th17细胞除受其转录因子RORγt的调节外，也受STAT3、IRP4(干扰素调节因子4)及NOTCH的调节，当RORγt表达发生障碍时，Treg细胞的转录因子Foxp3会增高。Th17细胞及其免疫反应也受多重因子的负调节[4]，重要的有IL-25、IL-27、SOCS3、SOCS1、NOTCH1、RUNX及维生素D3受体。IL-25使免疫反应偏斜向IL-2表型，且能抑制TNF-α、IFN-γ、IL-17A，上调IL-10。IL-27抑制Th17细胞的产生和IL-6介导的T细胞增殖。SOCS3及SOCS1(细胞因子信号传导的抑制剂)通过调节IL-23介导的STAT3磷酸化调节Th17细胞分化与扩张。维生素D3及维生素A代谢产物视黄醇抑制Th17细胞但增加FOXP3+Treg细胞，还阻断IL-6及IL-23R的表达。NOTCH1调节RORγt并与Th17促进因子起直接作用。RUNX通过诱导RORγt表达抑制FOXP3，从而调节Th17。Th17家系对上皮、内皮及成纤维组织有多效作用，并通过促炎细胞因子，增补中性粒细胞杀灭细菌与真菌，起细胞保护作用。

CD的全基因组联合研究(GWAS)显示，其活动期与IL-17、IL-6、IL-21、IL-23R高度相关，肠黏膜层中这些因子的mRNA表达也有增加，炎症黏膜标本检测STAT3磷酸化信号通路也有增强。CD患者有肠道菌群多样化减低、肠道菌群组分、IBD表型和健康人比有很大的不同。

1.2Treg细胞在自身免疫中的作用Treg细胞为调节性T细胞，有抑制Th1及Th17细胞、抑制自身免疫的作用[3]，还能维持自身耐受和分泌IL-10。其分化也需要TGF-β和转录因子FOXP3。Th17细胞促进自身免疫的发生与发展，而Treg细胞却参与Th17细胞的调控，当Th17细胞增多时，RORγt表达上调而FOXP3表达降低，反之，当Treg细胞增多时，FOXP3表达增高而RORγt表达降低。

Treg细胞表达颗粒酶及穿孔素能激活半胱氨酸蛋白分解酶(caspase)信号通路，导致反应细胞凋亡。在自身免疫性疾病中，Treg细胞有数量减少和抑制Th17细胞能力障碍的缺陷，该缺陷可致免疫失耐受[2-3]，它是有些病例经长期治疗后仍可复发的一个致病原因。FOXP3+Treg细胞的频率在CD患者中受疾病分期与治疗方案影响，活动期降低，非活动期升高，使用激素和硫唑嘌呤使Treg细胞增多和Th17细胞减少，这些已在CD的临床研究中得到证实[6-7]。Treg细胞还分泌IL-10，能制约Th17细胞的发生。

2 糖皮质激素的作用、作用机制、剂量用法及不良反应的防治

2.1激素的作用和作用机制使用激素与硫唑嘌呤治疗CD最早在1975年，与治疗红斑狼疮与自身免疫性肝炎在同一时期，长期随访并做临床研究始于2000年，迄今已18年，首文的报道在2005年[8]。经验中无其他任一药物能像激素那样迅速有效地取得临床缓解。激素的治疗作用和作用机制包括：(1)阻断自身免疫；(2)抑制Th17细胞，促进Treg细胞，升高Treg/Th17比率；(3)抑制Th1细胞，降低TNF-α，促进Th2细胞分泌IL-4，升高Th2/Th1比率；(4)抑制NF-κB信号通路，抑制TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8；分泌IL-10；(5)抑制血管通透性，制止黏膜渗血；(6)降低VEGF、ICAM、VCAM-1，抑制血管内皮细胞形成微管，阻止发展为新生血管及淋巴管，使木梳征隐退；(7)抑制TGF-β1和IGF-1等生长因子，影响纤维化过程，部分短段狭窄会消失；(8)抑制分泌Ⅴ型胶原，形成狭窄的平滑肌细胞沉积，减少ECM重塑。

CD是Th17细胞与Th1细胞共同启动的，Th17/Treg和Th1/Treg反应的失衡是CD发病机制的核心环节，而Treg细胞又是抑制Th17与Th1细胞的核心因素[9]。激素使Treg细胞增加及抑制Th17细胞，是纠正Th17/Treg反应失衡的重要药物之一，其中只有FOXP3+Treg细胞有此作用，而FOXP3-Treg却不能。我们根据现代医学对CD的发病机制及病理生理、病理变化联同中药的药理作用组成一中西医结合的治疗方案[10]，经18年来的应用研究证明其具有良效，完全缓解的有15例，临床缓解黏膜愈合的有72例，生活质量良好，未发生忧郁，高中生能完成大学毕业的课程，已在工作者能继续工作，这一效果冠于全国，也远优于美国。

尽管有上述的疗效，有些治疗超过10年的病例在停服中药CD方和少服维生素D3的情况下仍复发，可能是Treg细胞的作用减弱、Th17细胞作用增强，再度发生Th17/Treg反应失衡，此外，CD的自身免疫本质不能祛除也是一个原因。因此，包括中药CD方的三联仍需长期服用，在治疗过程中仍需检测Th17和Treg免疫反应，使Treg反应始终保持优势。有关促进Treg细胞和免疫反应的药物与食物有泼尼松、硫唑嘌呤、中药CD方、青蒿、英夫利昔、素食、一些有益的肠道共栖菌，可增加Treg数量及抗炎作用。还有维生素D和A[11]，保持Treg始终占优势是很重要的举措。

2.2激素的剂量与用法激素的剂量与用法[10-11]如下：初始剂量泼尼松30 mg/d分2次口服，硫唑嘌呤50 mg/d，中药CD方75 ml或100 ml 2次/d，2016年中药方中加入青蒿。服用方法：开始时只用三联疗法，停用其他药物，治疗3或4个月后复查肠镜，肠镜下显著好转后的6～12个月期间每2个月减2.5 mg/d直至10 mg/d服用1～2年再复查肠镜，病变静止后以5 mg/d维持1～2年，余药不变，也可停中药，同时服硫唑嘌呤或联合小剂量泼尼松长期服用，终生服用。激素用量的增减根据肠镜下改变而定，小剂量激素长服是因为自身免疫参与CD的全过程且CD有慢性透壁性炎症，有增高的血管内皮生长因子(VEGF)与纤维生长因子，这些因子与CD的活动性也有关。临床缓解后，彩超仍可有动脉充血与多血管病变，肠镜仍示黏膜充血水肿。部分还有表面充血的假息肉，这些也是CD活动的标志，在疾病静止后肠系膜小血管(木梳征)才会减少、消失。激素抑制纤维生成能减轻狭窄程度，但慢性CD的假息肉有上皮再生的无法消除。中药CD方也抑制自身免疫，调节免疫，还有抑制氧化应激，抑制氧自由基及脂质过氧化，抑制促炎细胞因子减轻炎症，抑制血管通透性，抑制渗血和抗纤维化抗肿瘤作用，三药合用能起到相辅相成的协同作用。

CD的活动期Th17升高、Treg降低，非活动期情况相反，Treg占优势是疾病趋于缓解、静止的标志，激素与免疫抑制剂都能纠正Th17/Treg的失衡，改善病情及其病理变化。Treg除能抑制Th17和Th1细胞及其免疫反应外，还有防止自身免疫、维持自身耐受的作用。所有前述自身免疫性疾病治疗的首要药物是激素，其中泼尼松易于被代谢，优于地塞米松与氢化考的松，它在抑制Th17、促进Treg反应、纠正Th17/Treg及Th1/Treg的失衡中有重要的作用，同时它能抑制与炎症相关的核因子κB(NF-κB)信号通路，抑制炎性细胞因子、趋化因子及黏附分子，还能抑制VEGF和纤维生长因子TGF-β及IGF-1。由于自身免疫贯穿了CD的全过程，需终生服药，使Treg能持久地保持优势，因此，需定期并长时期检测Treg和Th17的转录因子及细胞因子，了解其动态变化。

2.3激素不良反应的防治激素的不良反应部分与使用剂量有关，我们最大剂量为30 mg/d分2次服，60岁以上的患者只用20 mg/d。治疗过程中常见人脸变圆而紫纹、痤疮、高血糖少见，因为脂食少未见有高血脂，仍见2例带状疱疹，及时治疗无后遗症。300余例初期治疗曾见2例股骨头坏死，因早期发现仅1例手术，步行时有1例髋关节痛时，即作MRI发现有股骨头坏死应永久停用激素，机会性感染如感冒也仅数例。这些病例多采用金水宝(冬虫夏草菌丝)口服1～2周。个别有巨细胞病毒抗体IgM阳性，有3例CMV IgG阳性，未发生细菌感染或严重感染。骨质疏松可服钙尔奇及维生素D3防治。抗生素仅使用于肛旁肿块化脓及个别有急、慢性阑尾炎急性发作者，未见抗生素相关性肠炎及伪膜性肠炎病例。外院有使用泼尼松60 mg/d反复数月，发生严重感染(包括结核)导致死亡的报道。中国CD患者身材较西方患者矮小，体质量也较低，激素剂量大并无益处且有害。

2.4国内外使用激素的情况国外使用激素始于50年代，TRUELOVE等[12]用考的松治疗，发表于1955年。《Br Med J》[12]也有报道用于569例CD采用泼尼松40 mg/d 4个月，80%达到临床缓解。另一研究[13]报道200例CD用于维持治疗，维持缓解，停药1年后1/4～1/3产生激素依赖，1/5产生激素抵抗，但仍有近半数维持良好，这是因为单用泼尼松的结果，联合硫唑嘌呤和中药CD方，就不会发生激素依赖或者抵抗。我们的患者为成年人，绝大多数为复治患者，是在外院、外地用SASP、5ASA、益生菌1、2年以上无效来我门诊就诊，也由于肠道病变的继续发展，很多患者肠内已有很多假性息肉或产生多发性小肠狭窄，治疗颇为棘手。经验中无任何其他药物能像激素那样能在3、4个月内迅速有效地取得临床缓解。国外也有很多有名望的专家认为激素是IBD治疗最有效的内科治疗药物之一，PODOLSKY[14](麻省总医院，曾任美国胃肠病学会主席及《胃肠病学》杂志主编)，HANAUER、SANDBORN[15]都有报道(2001-2002年)，KATZ[13]的研究刊于2004年《Gastroenterology Clinic of North America》[13]，都值得大家重温，温故而知新。

在国内，我院、瑞金、仁济、新华、静安区中心医院五家医院最早报道117例溃疡性结肠炎临床分析，用激素、激素联合SASP及中药治疗，发表于1979年[16]。

3 为何近年来很多美国学者反对使用激素？

迄今为止，美国还未有达到完全缓解的病例，即使有临床缓解黏膜愈合的，随访时间也仅1.1～4年，而我们有随访5年、8年、10年的病例。他们仍沿用旧观念，即遗传、环境因素(吸烟、阑尾手术、饮食)、肠道菌群、免疫作为CD发病机制的重要因素，并声称天然免疫与CD的相关性高于适应性免疫[17]，实际情况恰恰相反，适应性免疫更为重要，这也是美国无Th17/Treg方面深入的研究资料的原因。他们不认可CD是自身免疫性疾病，未认识到升高Treg是治疗的重点和关键而反对使用激素。他们习惯于用5-ASA和英夫利昔(IFX)，但IFX除抗TNF-α外，对IFN-γ、IL-17、IL-1、IL-6、IL-8、IL-2、IL-12等其他促细胞因子并无抑制作用，他们还不了解IFX也有提高Treg的作用，活动期CD患者的外周血与肠黏膜中Treg细胞凋亡增加，IFX在降低CDAI、C反应蛋白、血沉的同时，Treg数量可见增多而凋亡减少。病期短的患者IFX治疗可使Foxp3+Treg数量增加，病期长久者Foxp3+Treg数量减少。单次IFX注射，80.0%(20/25)患者的Foxp3+Treg数量增多，IFX治疗10周，其数量可显著增加[18]。众所周知，Foxp3+Treg细胞有抑制Th17和Th1细胞及其免疫反应的作用，且能维持免疫耐受，在改善CD症状上有重要的治疗作用，但仅仅使用IFX单一治疗效果仍然有限。在我国，部分学者也有随从、仿效美国学者的理念，对CD也反对使用激素，对IBD患者特别是CD患者而言是一缺憾。其中原因可能为：(1)未认识到CD是自身免疫性疾病，而激素是自身免疫性疾病治疗的首选和关键性药物。(2)主要是不了解Treg细胞的作用与效用，其中Th17/Treg、Th1/Treg的失衡和Treg细胞有数量与抑制Th17反应的功能障碍缺陷。(3)无一开始合用激素与硫唑嘌呤的实践经验，只是随从了部分美国学者的错误见解。(4)需要扩大知识面。

4 饮食调整

饮食调整是指增加蔬菜、水果配以适量鱼和瘦肉，限制脂食与甜品饮料，增加多种维生素与微量元素，禁烟和酒。蔬菜水果有抗炎作用，是维持肠上皮完整与肠道稳态的重要物质。三高一少类似西方饮食，在中国是以高动物蛋白、较高脂质和甜品饮料为主，西方人群采用高脂食、红肉、高糖饮料、牛乳、含黄油的面包蛋糕、饼干，其中的饱和脂肪酸与多不饱和脂肪酸可作用于免疫细胞增加促炎细胞，加工食品中盐分浓度高可上调Th1及Th17细胞，影响肠道免疫与炎症。还有红肉等食用过多会增加有害的肠杆菌和类杆菌，包括侵袭、黏附、毒力强的大肠杆菌，严重者还可通过硫酸盐还原菌的作用产生严重炎症损伤DNA的硫化氢[19]；减少有益共栖菌。

值得一提的是，2015年《炎症性肠病学》一书中IBD的饮食节[20]强调要足量热能优质蛋白及无机盐，以高营养为原则，不可盲目限制饮食；强调尽量少食粗纤维食物，尽量限制食物纤维。

这些倡议与当今的观点相悖，当今主张较肥胖者应减少热量，减少蛋白质、食盐及脂肪摄入，多食蔬菜、水果食物纤维，有抗炎及维持肠道免疫耐受及上皮完整的重要作用，也有声称营养不良在IBD患者中的发生率高达85%，尤其在CD患者中，这可能是用了SASP及5-ASA效果差导致肠道病变和病情继续发展，出现难治的多发性假性息肉与多发性狭窄，甚或产生其他并发症，导致食欲减退和消瘦，强调营养支持[21]是否指这类患者？是治疗效果差的原因。该书很全面、实用，但该章节可能会起误导作用，反而使CD患者增多，病情加重，好转更慢。足量热能需摄入更多的脂肪、蛋白质及甜品饮料，会增加炎症，限制食物纤维，减少短链脂肪酸丁酸、乙酸、丙酸，减少Treg细胞，增加肠道有害菌，这些都和当今的治疗原则相反。

5 结语

我们应用激素及三联疗法的结论是通过实践、认识、再实践、再认识，不断小结、总结取得现有的结果，实践是检验真理的标准，也是唯一的标准，这些经验可供同道们参考和借鉴。此外，还有一铭言：白猫黑猫，能抓老鼠的都是好猫，西药中药，能治疗CD的都是好药，在联合应用中西药上应摒除门户之见，增加包容。最后还有一点设想，如能发现自身免疫是哪些基因构成，改变其结构，CD或能被彻底治愈。