创伤性截瘫患者康复早期下肢深静脉血栓形成特点及影响因素①

刘宏炜，刘璐，李军，冯冰，杨德刚，冯雨桐，杜良杰

1.中国康复研究中心北京博爱医院，a.脊柱脊髓神经功能重建科；b.超声科，北京市100068；2.首都医科大学康复医学院，北京市100068

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)包括深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)和肺栓塞。其中DVT约占VTE的2/3，多见于下肢，脊髓损伤是发生VTE的极高危人群[1]。针对DVT的预防和诊治一直是脊髓损伤患者早期康复治疗中一项重要内容。国内于2008年起先后发表多部可供脊髓损伤后VTE预防和诊治工作参考的学会指南和专家共识，对该疾病早期规范化处理起到良好的推动作用[1-3]。但由于患者选择、随访时间、诊断标准、预防手段等因素的不同，既往研究显示脊髓损伤患者DVT发生率和影响因素并不相同[4]，国内相关研究较少。

本研究回顾性分析本院近年来单纯创伤性因素致截瘫患者康复早期下肢DVT形成特点及影响因素，为该人群DVT预防和早期诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2014年6月至2017年6月本院连续收治的脊髓损伤康复患者为研究对象。

纳入标准：①创伤因素致脊髓损伤；②截止伤后3个月或术后3个月；③截瘫患者(即胸、腰或骶段脊髓，包括马尾损伤)；④入院时彩色多普勒超声筛查证实为下肢DVT。

排除标准：①并发除脊柱外其他部位严重骨折、腹部脏器损伤(肋骨骨折、血气胸或肺损伤的患者除外)；②手术伤口感染、愈合不良或Ⅲ度及以上压疮；③病历资料不齐全。

本研究已经本院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

本研究为回顾性病例对照研究。收集患者年龄、性别、脊髓损伤ASIA残损分级、高血压、糖尿病、高血脂、D-dimer测定值、下肢静脉超声报告等资料。根据是否发生下肢DVT，分为DVT(+)组和DVT(-)组，分析创伤性截瘫患者康复早期下肢DVT特点及相关影响因素。

1.3 脊髓损伤ASIA残损分级标准[5]

A=完全性损伤，鞍区S4～S5节段无任何感觉和运动功能保留。

B=不完全感觉损伤，神经平面以下包括鞍区S4～S5无运动但有感觉功能保留，且身体任何一侧运动平面以下无3个节段以上的运动功能保留。

C=不完全运动损伤，神经平面以下有运动功能保留，且单个神经损伤平面以下超过一半的关键肌肌力小于Ⅲ级(0～Ⅱ级)。

D=不完全性损伤，神经平面以下有运动功能保留，且神经平面以下至少一半以上(一半或更多)的关键肌肌力大于或等于3级。

E=正常，所有节段感觉和运动功能正常。

1.4 下肢DVT彩色多普勒超声诊断依据[6-7]

急性期：指1～2周内的血栓，表现为管径增粗，管腔内为低至无回声，挤压血管不变形，彩色多普勒检查无血流信号。

亚急性期：指数周以后的血栓，管径正常或稍增粗，管腔内回声增强，挤压血管可出现部分血流信号。

慢性血栓：指数月至数年后的血栓，静脉内径比正常小，管腔内为条带状强回声，不能完全压瘪，肢体近端血流频谱失去周期性变化呈带状。

1.5 下肢DVT分型[1]

近端(腘静脉或其近侧部位，如股静脉)和远端(小腿肌肉静脉丛)。

1.6 统计学分析

采用SPSS 16.0统计软件进行处理。计算该组患者DVT的发生率。若计量资料符合正态分布，以(xˉ±s)表示；若计量资料不符合正态分布，以M(P25,P75)表示。下肢DVT不同分组间比较采用χ2检验。影响因素独立性分析使用Logistic回归分析，采用逐步后退法纳入变量，排除概率0.10，纳入概率0.05，风险率用比值比(OR)和95%可信区间(95%CI)表示。显著性水平α=0.05。

2 结果

共入组患者269例，其中男性201例(74.7%)；年龄2～67岁，平均(33.25±14.54)岁；高处坠落伤最常见(39.8%)；完全性脊髓损伤177例(65.8%)；入院距受伤时间5～90 d，中位数28(19,45)d。见表1。

表1 患者基本信息

2.1 创伤性截瘫患者康复早期下肢DVT形成特点

依据下肢DVT彩色多普勒超声诊断依据，共有62例(23.0%)被证实有下肢DVT形成。患者下肢DVT具体形成特点见表2。

表2 患者下肢DVT形成特点

2.2 不同分组患者下肢DVT发生情况比较

D-dimer＜0.55 mg/L组和年龄＜14岁组的患者中没有下肢DVT形成。是否高龄(＞50岁)、性别、是否糖尿病对下肢DVT形成具有显著性差异(P＜0.05)；而是否脊髓完全性损伤、高血压、高血脂，下肢DVT形成无显著性差异(P＞0.05)。见表3。

表3 患者分组情况和下肢DVT组间分析结果(n)

2.3 不同因素对患者下肢DVT发生情况多元Logistic回归分析

将D-dimer值、性别、是否高龄、是否完全性损伤、高血压、高血脂、糖尿病作为自变量，是否发生下肢DVT作为因变量纳入多元Logistic回归方程。结果显示D-dimer升高、男性、高龄和糖尿病是本研究患者下肢DVT形成的独立影响因素(P＜0.05)。男性患者发生DVT的危险性是女性患者的2.872倍，＞50岁患者发生DVT的危险性是≤50岁患者的3.450倍，糖尿病患者发生DVT的危险性是非糖尿病患者的5.319倍。见表4。

表4 不同影响因素对下肢DVT形成的Logistic回归分析结果

3 讨论

脊髓损伤患者发生VTE最常见于脊髓损伤后的12周内，而肺栓塞是脊髓损伤患者的第三位常见致死原因[8-9]。脊髓损伤后的前3个月也被认为是急性期和恢复前期，早期康复可明显降低并发症，提高疗效[10]，发生VTE可极大影响其康复进程。考虑上述因素，本研究将病例纳入时间截止为伤后或术后3个月。既往文献报道脊髓损伤患者DVT的发生率为12%～100%不等，如此悬殊的原因分析可能有以下几点[11-14]：①诊断方法不一致，如根据静脉造影、多普勒超声、临床表现或多种组合检查等；②纳入研究病例种类不一，如脊髓损伤严重程度不同、脊柱骨折伴或不伴脊髓损伤病例混杂，脊髓损伤伴或不伴其他部位多发伤混杂等；③纳入研究病例时间不一，如纳入研究早期病例从伤后数周至数月不等；④一般研究纳入病例数较少，创伤性脊髓损伤的全球发病率约为23/100万[13]；⑤早期处理方式不同，如无预防措施、物理预防、不同种类和剂量药物预防、联合预防等。结合上述因素，本研究选择单纯创伤因素致截瘫早期康复患者，均为入院时采用彩色多普勒超声依据统一标准进行筛查和得出诊断，减少了部分混杂和影响因素；因创伤致截瘫患者多并发胸部损伤，故肋骨骨折、血气胸、肺损伤等情况未除外。

本研究中患者信息显示男女比例约为2.96∶1，平均年龄33.25岁，高处坠落伤是最主要的致伤因素(39.8%)，完全性脊髓损伤患者占了大多数(ASIAA级占65.8%)；提示本研究截瘫患者病情严重、预后差，主要以从事工业生产活动的年轻男性为主，与既往报道情况相近[15]。

本研究结果显示，创伤性截瘫患者康复早期下肢DVT发生率为23.0%，其中急性期血栓患者占大多数(77.4%)。既往有研究显示，脊髓损伤患者无任何预防措施时DVT的发生率高达67%～100%[16]。如采用单纯物理预防措施(间歇充气加压装置联合压力梯度袜)，脊髓损伤患者在伤后1个月内超声诊断下肢DVT发生率达41.4%[17]。而当脊髓损伤患者采用低分子肝素标准抗凝后3个月内VTE发生率可降至平均5.4%(3%～12%)[11]。本研究患者下肢DVT发生率跟既往文献中报道无预防措施患者相比明显降低，但距离外文报道行下肢DVT药物预防后的数据还有一定的差距，分析原因与我国各地医疗水平、对血栓性疾病的危害认识及预防工作开展的差异性有关[18-19]。国内于2009年和2016年发布了两版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，对我国人工关节置换术后的DVT发生率降低起到有力的推动作用[1]，而专门针对脊髓损伤患者VTE预防的指南和共识尚缺乏，脊柱脊髓损伤围手术期血栓预防方案也主要参考其他骨科大手术DVT预防方案[16]。随着国内康复医学的不断发展，会有越来越多的伤后早期患者转入专业康复机构，DVT这一脊髓损伤早期高发和严重的并发症将可能越来越多出现在康复机构，因此这些新情况应早日引起同行和协会的重视。

另外本研究人群DVT主要发生在下肢远端(80.6%)，这点与既往国内外研究数据相近，早期小腿血栓临床表现更加隐匿，提示临床工作中对于脊髓损伤患者应常规筛查有无下肢DVT，减少漏诊[17,20-21]。本研究人群双下肢DVT发生情况未见明显差异。

本研究组间比较结果显示D-dimer升高、年龄＞50岁、男性和患有糖尿病是截瘫患者下肢DVT形成的高危因素，而多元Logistic回归分析结果显示这四项也是下肢DVT形成的独立影响因素，提示临床上对于含有上述因素的截瘫患者要注重下肢DVT的预防和筛查工作，此类患者可能从早期血栓预防工作中获益。本研究中D-dimer＜0.55 mg/L的患者均没有发现下肢DVT形成，也提示D-dimer针对创伤性截瘫患者康复早期的DVT形成具有很高的排除性诊断价值。另外本研究中年龄＜14岁的31例患者也均没有筛查出下肢DVT形成，由于儿童脊髓损伤少见，既往研究曾注意到低龄脊髓损伤患者的下肢DVT发生率很低，但原因不清楚，分析可能与未成年人血液自身纤溶系统的自溶能力较成人更强，且没有成人常有的一些容易诱发DVT的基础疾病有关，可将此视为一种保护因素，值得进一步研究[11,22]。脊髓损伤严重程度分组在本研究结果中未出现统计学差异，临床上一般认为完全性脊髓损伤患者主动活动下肢的能力较不完全性差，发生血栓的风险大，有可能对完全损伤患者DVT预防更加重视而采取措施减少发生率；本研究提示，即使患者下肢有感觉和运动功能保留，也不能忽视DVT形成的高风险性。是否患有高血压或高血脂情况在本研究中也没有出现明显差异，但考虑到创伤致截瘫患者年轻人多发、该并发症少见以及高血压、高血脂对血流动力学方面的影响[18]，这些因素与下肢DVT的关系还需要更多的研究来明确。

综上所述，创伤性截瘫患者在康复早期下肢DVT形成的发生率较高，主要发生在下肢远端，两侧同时发生多见。儿童患者下肢DVT发生率低。D-dimer升高、高龄、男性和患有糖尿病是该人群下肢DVT形成的独立影响因素。

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