术中冰冻病理切片检查诊断影响因素分析和质量控制体会

李爱敏

（江苏省海安市人民医院 病理科，江苏 海安 226600）

引言

冰冻切片是一种应用于手术中的快速病理检查的临床诊断方法，随着医学技术的快速发展，各种诊疗技术规范的要求越来越高，医患矛盾日益紧张，医疗机构为了规避一定医疗风险，在各级各类手术中将切除的标本送冰冻切片行病理检查的病例数越来越多，作为指导手术医师对患者病灶的手术切除方法、范围等合理的诊疗方案的依据，越来越受到临床医师的信任和依赖[1]。但是冰冻切片病理检查毕竟是快速检查方法之一，其最终的确诊率受到很多因素的制约，有时与常规石蜡切片的诊断结果可能难以达到绝对一致[2]。我们选取近年来的1847 张冰冻切片行病理检查的病例，分析与石蜡切片检查结果的符合率及影响其诊断正确率的因素进行分析，旨在提高冰冻切片行病理检查的诊断价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 现选择2016 年1 月至2018 年3 月在我院病理科行冷冻切片检查的患者1847 例，作为研究对象；其中2016 年1 月至2017 年3 月954 例，2017 年4 月至2018 年3 月893 例。其中卵巢等附件组织724 例，甲状腺612 例，肝胆胃肠等消化系统219 例，肺、食管、纵隔、胸膜等系统204 例，骨及软组织67 例，其他21 例。男693 例，女1154 例；年龄17-96 岁，平均（49.6±7.5）岁。

1.2 研究方法 ①组织建立：病理科成立“冰冻切片快速病理质量控制小组”，科主任担任小组长，负责人员调配、技术指导和质量监督等工作；成员由2 名工作责任心较强、技术水平较高的病理科诊断医师和1 名技师组成，负责冰冻切片的操作、快速病理诊断和质量控制等工作。②切片检查：手术医师在手术台上将病灶全部切除或部分切除后，不作任何药液的固定，由手术室安排专人在5-10min 内送达病理科，病理诊断医师对手术标本进行目测巨观，根据患者的病史、辅助检查资料和术中所见情况，确定冰冻切片的方法。置入冷冻切片机内，在零下20℃-23℃的环境中冷冻2-3 min，快速固定着色后，切成3-5 微米的切片，中性树胶封固。由2 位病理诊断医师阅片，两者意见一致后作为诊断结果，图文报告传输至医院病历管理系统中发出。冰冻组织和剩余组织行常规石蜡切片，作为病理诊断的确诊标准。③因素分析：质控小组对2016 年1 月至2017 年3 月的954 例冰冻切片快速病理检查结果复核，查找造成误诊、漏诊等影响正确诊断率的可能性因素，主要有病理诊断医师认识不够、取材标本太小、冰冻机温度控制不够、切片的质量、制片质量和业务水平等相关。④质控措施：根据可能的因素分析结果，从2017 年4 月至2018 年3 月，在加强与临床医师沟通机制、重视肉眼巨检、加强切片和染色质量、注重诊断报告等方面，进行质量控制。定期对冰冻切片快速病理检查的制度、人员技术、操作流程、诊断和出具报告方法进行监督检查，切实提高冰冻切片快速病理检查的工作质量。

表1 质控前后诊断率指标的比较[n（%）]

1.3 观察指标 将冰冻切片快速病理检查分成肯定性诊断和不确定性诊断，依据常规石蜡切片病理组织学检查结果，分别观察质量控制前后肯定性诊断和不确定性诊断病例中良性疾病和恶性疾病的诊断符合率。

1.4 统计学分析 计数资料以（n，%）表示，组间用χ2比较；代入SPSS 21.0 软件中处理，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

经过病理科质量控制后，冰冻切片快速病理检查的肯定诊断率、肯定诊断符合率、恶性诊断符合率和良性诊断符合率均较质控前升高，组间比较无差异显著（P＞0.05）。见表1。

3 讨论

3.1 冰冻切片快速病理检查诊断质量影响因素分析 经过质量控制小组的复核分析，造成冰冻切片快速病理检查诊断质量影响的因素有以下几点：①沟通不够：临床手术医师术前未能充分了解部分组织不适宜行冰冻切片病理检查，而病理科医师未能及时提醒。如软组织肿瘤及淋巴肿瘤等，因软组织肿瘤冰冻核分裂识别和计数都较难。②标本质量：送检冰冻组织的大小及组织中病变多少，对冰冻切片检查的结果影响较大。手术医生手术切除的标本不够准确，切除组织过大，存在取材受限、不充分，容易导致漏诊；如果切除的标本过小，病变不典型，对病变的良、恶性判断有直接影响。③忽略巨检：病理医师肉眼观察及取材的态度的重要性，对于一些微小病变，如甲状腺微小癌及较小肺结节，病理医师取材就成为诊断的关键，本组病例中其中4 例就因病理医师未取到病变组织而误诊。④温度控制：病理医师未能较好掌握冰冻机温度，由于不同组织冰冻温度不同，温度控制不佳易导致细胞过分肿胀或收缩，结构模糊，导致阅片假象，影响诊断。⑤切片质量：冰冻切片的厚度和是否全面，影响阅片结果。部分组织如脂肪组织或纤维化严重的组织难以切片，乳腺癌周围常有较多脂肪组织，取材医师就应该尽量修除肿瘤周围脂肪组织，避免这一情况发生。⑥业务水平：病理医师的业务水平及经验，是影响的最重要因素。一般情况冰冻切片阅片时间应控制在 10 分钟左右，且应遵循由低倍到高倍的原则。

3.2 冰冻切片快速病理检查诊断中的质量控制体会 经过质控小组的活动和实践，应该注意以下几点：①加强业务培训：病理医师在术中冰冻前必须了解患者一些相关影像学资料及实验实验室检查结果，然后有针对性检查术中送检标本。术中遇到问题双方一定得及时沟通，通过进一步工作使临床医生得到明确的病理信息。②加强科室沟通：加强病理与临床医师的良好沟通，首先应该通过面对面科室之间交流让临床医生了解术中冰冻的适应症、禁忌症及慎用范围，熟知病理报告的规范化格式。③重视巨检：标本肉眼检查应该由有一定经验的医师进行，充分取材，控制更好取材大小及厚度，巨检医师参与阅片，防止一些微小病变切片内容与巨检信息不一致。④提高切片质量：切片质量涉及冰冻组织温度控制，切片厚度，完整性及染色清晰度等多个环节，加强质控、提高技术员业务专业素质及对冰冻诊断重要性及风险的认识入手。⑤认真阅片：建议由两名病理诊断医师共同阅片讨论做出诊断结果。冰冻中应控制好医师阅片时间，一定要认真、仔细，由低倍到高倍的原则阅片，不放过任何一丝可疑线索，发出报告；如不能按时报告时则需重新取材、切片，也可及时与手术医师沟通。⑥加强日常管理：对一些特殊部位肿瘤和怀疑时是恶性病的标本，应该更加重视和提高警惕。对于恶性肿瘤，如没有100%把握切忌做出恶性诊断报告时，最好建议待石蜡切片或者免疫组化结果再发报告[3]。

综上所述，在临床病理诊断工作中，应加强病理医师的业务技术水平和岗位职责，畅通科室之间的沟通机制，注重工作的规范性和流程，不断提高冰冻切片病理诊断质量，为临床诊疗工作提供科学的依据。