立体定向活检在颅内疑难病变诊断中的临床应用

王焕明+胡飞+熊玉波

摘 要：目的 探讨立体定向活检在颅内疑难病变诊断中的临床应用价值。方法 选取我院2011年3月～2017年3月20例患者全部行立体定向活检术，术前均因临床症状或体征多次接受过CT 、MRI 或MRS等影像学检查， 已明确患者颅内病变， 但未对病理性质确诊， 无法采取有效的治疗方法而接受立体定向活检手术。结果 行立体定向活检术确诊病理诊断，星形细胞瘤Ⅲ级6例，星形细胞瘤Ⅱ级2例，淋巴瘤2例，肺癌脑转移瘤2例，肿瘤放射性坏死灶2例，其它5例（胶质母细胞瘤1例，转移性小细胞恶性肿瘤1例，炎细胞1例，脱髓鞘1例，脑梗塞1例），性质不明1例，手术活检阳性率95.00%。结论 立体定向活检术具有准确性高、创伤小、并发症少等优点，能够有效的诊断颅内疑难病变，并为下一步治疗提供病理学依据。

关键词：立体定向；活检；疑难病变

中图分类号：R446.8 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.02.054

文章编号：1006-1959（2018）02-0143-03

Abstract：Objective To investigate the clinical value of stereotactic biopsy in the diagnosis of complicated intracranial lesions.Methods From March 2011 to March 2017，we selected 20 cases of patients underwent stereotactic biopsy in our hospital，who have clear diagnoses of intracranial lesions because of significant clinical symptoms or signs and repeatedly received CT，MRI or MRS imaging examination preoperatively，but unable to take effective treatment and received stereotactic biopsy without pathological diagnosis.Results The pathological diagnosis was confirmed by stereotactic biopsy in 6 cases of astrocytoma grade Ⅲ，2 cases of astrocytoma grade Ⅱ，2 cases of lymphoma，2 cases of lung cancer brain metastases and 2 cases of tumor radiation necrosis.Other 5 cases（1 case of glioblastoma，1 case of metastatic small cell malignant tumor，1 case of inflammatory cell，1 case of demyelinating，1 case of cerebral infarction），1 case of unknown，positive rate of surgical biopsy 95.00%.Conclusion Stereotactic biopsy has the advantages of high accuracy，less trauma and less complications，so it can be used to diagnose intracranial difficult diseases effectively and provide pathological basis for the futher treatment.

Key words：Stereotaxic orientation；Biopsy；Suspected lesion

隨着计算机技术， 影像学技术以及神经系统定位诊断技术的发展，大大提高了神经系统疾病的诊断率， 使很多疾病能及时的做出准确的诊断[1]， 但对某些疾病， 如颅内肿瘤、炎症及脱髓鞘病等， 尚不能全部准确的进行定性诊断， 立体定向活检则可弥补这些诊断方法的不足， 用病理的方法对疾病做出最后的诊断， 特别是对通过各种检查仍不能确诊的疑难病例尤为适用。我院自2011年3月～2017年3月，对20例颅内疑难病变在MRI引导向下行立体定向活检，明确病理性质，为下一步治疗提供了理论依据，现具体报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料 2011年3月～2017年3月我院共收治20 例临床表现不典型且影像学上较难诊断的颅内疑难病变患者，其中男14例， 女6例， 年龄15～71岁， 平均年龄（53.55±13.35）岁；病程6 d～8年，平均病程（1.62±0.80）年。临床表现：头痛头昏11例，肢体无力6例，癫痫发作2例，大小便失禁1例。手术均经过医院伦理委员会审核，并得到患者及其家属同意，签订知情同意书后才进行。全部患者行立体定向活检手术前都因临床症状或体征多次接受过CT、MRI 或MRS等影像学检查，已明确患者为颅内有病变， 但未能对病理性质做出明确，无法采取有效的治疗方法而接受立体定向活检手术。

1.2方法[2] 在局麻下给患者安装德国Zeppellin脑立体定向仪，然后将患者送至Simens1.5 Tesla超导MRI机房行头颅MRI薄层扫描（层厚2 mm），扫描完成后在MRI机上计算出病灶靶点的坐标（X，Y，Z），再将患者送至手术室，患者取仰卧位，将立体定向仪固定于神经外科专用手术头架上，常规消毒，铺无菌手术巾单。2%利多卡因皮下局部浸润麻醉，取眉弓后11 cm，中线旁开3 cm（左或右），作一长约5 cm纵形手术切口，逐层切开头皮各层，止血彻底，以撑开器撑开头皮，钻一骨孔，骨蜡止血彻底，电灼硬膜，十字切开硬膜，止血彻底，将弓形架安装于立体定向仪上，调好病灶靶点坐标（X、Y、Z），将活检针置入病灶靶点处，缓慢取出约1 cm×0.2 cm长条形标本三块，拔出活检针，确认无活动性出血后，明胶海绵止血彻底。逐层缝合头皮各层，将立体定向头架从患者头部取下，伤口外盖纱布包扎固定，术毕，标本送病理检查。术毕患者安返病房，予抗炎、止血、脱水、护脑及支持治疗。术后1周拆线出院，并根据患者术后病理结果进行下一步治疗（放疗或化疗）。endprint

2结果

20例患者手术过程顺利，术后4～6 h常规复查头部CT，结果发现19例无明显，1例患者靶区少量出血，且该患者出现运动性失语和右侧肢体轻偏瘫，经予脱水、止血及神经营养药物治疗2～3周后症状明显好转，本组无死亡病例。

20例患者术后组织病理检查发现胶质瘤9例（其中胶质母细胞瘤1例，星形细胞瘤Ⅲ级6例，星形细胞瘤Ⅱ级2例），转移瘤3例（其中肺癌脑转移瘤2例，转移性小细胞恶性肿瘤1例），淋巴瘤2例，肿瘤放射性坏死灶2例，其他3例（炎细胞1例，脱髓鞘1例，脑梗塞1例），性质不明1例，手术活检阳性诊断率95.00%。

14例肿瘤患者出院后采用放疗和化疗；2例肿瘤放射性坏死灶患者予脱水及支持治疗后好转出院，1例炎性病变患者术后予以1 个月抗炎治疗，复查MRI提示病变明显缩小，脑水肿明显缓解，临床症状明显好转。1例脱髓鞘病变患者经予激素和支持治疗后病变消失，症状好转出院。1例脑梗塞患者给予扩血管、神经营养药物、高压氧和康复治疗后痊愈出院。

3讨论

立体定向活检已经成为颅内疑难病例诊断的有效手段，许多患者通过立体定向活检能够明确病理诊断，从而为下一步治疗提供理论依据。立体定向活检术具有定位精确、创伤小、并发症少等优点，是颅内疑难病变定性诊断的最有效方法。颅内疑难病变立体定向活检术靶点选择有一定的特殊性，一般认为病灶累及一侧多个脑叶，活检靶点应选择距离皮层较表浅的位置和非功能区；如果病变累及双侧大脑半球，则优先选择非优势半球；如果病变同时累及幕上和幕下，最好选择幕上病灶，以有利于手术操作；如病灶有明显强化，则尽量选择增强区域；如病灶无明显增强，则以T2WI高信号区中心为靶点 [3]。

目前立体定向活检一般在CT或者MRI引导下进行，但是MRI引导的立体定向活检比CT有很明显的优势，主要是因为目前定位所用的立体定向头架一般不会干扰超导磁共振所产生的磁场，避免了头架对病灶显影的影响。同时颅骨在MRI上没有伪影，就大大提高了立体定向活检的阳性率与安全性。本组20例患者均在MRI引导下行立体定向活检，手术定位准确，患者术后恢复快，除1例出血患者外，其他19例患者均在术后1周拆线出院，并行下一步治疗。另外，本组20例疑难病变活检时我们均采用侧切型活检针，与钳取型的活检针相比，侧切型活检针具有对脑组织挤压小、组织块不宜变形、减少病理诊断误诊率等优点。同时侧切型活检针取材时因组织条为长条形，易于取到典型病变组织，且不易损伤大血管，防止颅内引起大出血，减少手术后并发症发生，是立体定向活检的首选取材工具。

本组20例患者均行多次CT 、MRI 或MRS等影像学检查， 已明确患者颅内有病变， 但未对病理性质确诊， 无法采取有效的治疗而接受立体定向活检手术。在MRI引导下行立体定向活检，明确病理学性质，这既补充影像学技术对病变定性诊断的不足，又避免了直接开颅手术导致的神经功能损害。Johnson等[4]总结分析2003～2009年美国加利福尼亚州的3523例脑立体定向活检术，结果发现立体定向活检手术死亡率为3.5%，远高于以往的单样本报道。Mundinger[5]总结分析815例CT定位立体定向活检术，发现非肿瘤性病变占17%，死亡率和并发症发生率分别为0.6%和3%。此研究发现对于肿瘤组织，MRI引导的立体定向活检的阳性率达95%以上，而对于一些其他性质的病变，如炎症、寄生虫、艾滋病等，MRI引导的立体定向活检的阳性率也达到85%以上。田增民等[6]报道1187 例立体定向活检的阳性率为97.4%，而因活检引起无神经功能障碍的并发症发生率为1.7%，需要外科处理的并发症为0.8%，死亡率为0.3%。本组20例患者中除1例术后无法明确病理性质外，19例（95.00%）患者明确诊断，这与国内外报道基本类似，这样为下一步治疗提供了有力的病理依据。其中14例肿瘤患者出院后均继续采用放疗和化疗，治疗效果均比较满意；2例肿瘤放射性坏死灶患者拆线后继续在我科行脱水及支持治疗1个月后好转出院，1例炎性病变患者术后在外院进行1月抗炎治疗，复查MRI提示病变明显缩小，脑水肿明显缓解，患者临床症状也明显好转。1例脱髓鞘病变患者给予激素和支持治疗后查MRI提示颅内病变消失，症状好转出院。1例脑梗塞患者回当地医院经扩血管、神经营养药物、高压氧和康复治疗后完全痊愈出院。

立体定向活检术主要并发症包括术后感染、再出血、癫痫、偏瘫、失语等，这些并发症大多发生术中或术后24 h内[7]。最主要的并发症为术后再出血，究其原因可能与肿瘤的血供丰富有关，因此在进行肿瘤穿刺过程中，容易因损伤瘤内血管而导致再出血，同样在颅内正常组织中，也可能会因活检针穿刺过程中损伤皮层静脉或脑内血管导致出血。本组20例中1例患者术后靶区少量出血，该患者出现运动性失语和右侧肢体偏瘫，经予脱水、止血及神经营养药物治疗2～3周后症状明显好转出院，未遗留永久后遗症，且出院后继续行放疗和化疗，效果满意。

综上所述，立体定向活检手术具有准确性高、创伤小、并发症少等优点，能够有效的诊断颅内疑難病变，并为下一步治疗提供病理学依据，因此值得临床积极推广。

参考文献：

[1]王旭，吴景文，刘恩重，等. 颅内病变的定位技术[J].中华神经外科疾病研究杂志，2004， 3（4）：382-384.

[2]王焕明，胡飞，熊玉波，等.MRI引导立体定向活检在颅内多发病变中的诊断价值[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2012，25（4）：240-242.

[3]Meshkini A，Shahzadi S，Alikhah H，et al.Role of stereotactic biopsy in histological diagnosis of multiple brain lesions[J].Asian Journal of Neurosurgery，2013，8（2）：69-73.

[4]Johnson D R，O'Neill B P，Decker P A，et al.Mortality and Discharge to Home After Closed Brain Biopsy：Analysis of 3523 Cases from the State of California，2003-2009[J].World Neurosurgery，2013，79（1）：110-115.

[5]Mundinger F.CT Stereotactic Biopsy for Optimizing the Therapy of Intracranial Processes[J].Acta Neurochirurgica Supplement，1985（35）：70-74.

[6]田增民，王亚明，于新，等.立体定向脑内病灶活检的临床意义[J].中华外科杂志，2010，48（19）：1459-1462.

[7]宫睿，付锴，杨振宇，等.脑内病变MRI定位立体定向活检术33例[J].中国临床神经外科杂志，2015，20（6）：357-359.

收稿日期：2017-8-24；修回日期：2017-9-13

编辑/高章利endprint