血清降钙素原在AECOPD抗感染治疗中的应用价值研究

吴君华+吴友茹+李丹

摘 要：目的 探讨血清降钙素原在慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗感染治疗中的变化水平，评价其指导使用抗生素的临床价值。方法 选取2013年9月～2016年9月我科收治的264例 AECOPD患者，随机分为PCT组和对照组，每组132例。对照组患者根据医生临床经验决定是否接受抗生素治疗。PCT组根据血清PCT水平决定抗生素治疗，PCT水平≥0.25 μg/L时应用抗生素，当PCT水平<0.25 μg/L时停用抗生素。比较两组患者抗生素的使用率及使用时间、住院时间、二重感染、呼吸机辅助通气、死亡率和临床有效率等指标。结果 PCT组患者抗生素使用率（50.76%）显著低于对照组（78.03%），差异有统计学意义（P=0.000）；PCT组抗生素平均使用时间短于对照组[（6.2±2.4）d vs（11.5±3.6）d]，差异有统计学意义（P=0.000）；PCT 组患者平均住院天数相比对照组更短，差异有统计学意义（P=0.000）。PCT组和对照组白细胞计数、二重感染发生率、呼吸机辅助通气例数、死亡率、临床治疗有效率差異均无统计学意义（P>0.05）。结论 PCT可作为指导 AECOPD抗生素使用的一项重要指标，提高抗生素的合理使用，降低二重感染，减少住院时间。

关键词：降钙素原；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；抗生素

中图分类号：R563.9 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.02.025

文章编号：1006-1959（2018）02-0074-03

Abstract：Objective To investigate the changes of serum procalcitonin in the anti-infective therapy of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（COPD），and to evaluate its clinical value in guiding the use of antibiotics.Methods A total of 264 patients with AECOPD admitted to our department from September 2013 to September 2016 were randomly divided into the PCT group and the control group，with 132 cases in each group.The patients in the control group were treated with antibiotics according to their clinical experience.PCT group according to the serum PCT levels of antibiotic therapy，antibiotics application level of PCT≥0.25 g/L，when the PCT level is <0.25μg/L when the discontinuation of antibiotics.The use of two groups were compared the rate of antibiotics and the use of time，hospitalization time，double infection，mechanical ventilation，mortality and clinical efficiency and other indicators.Results In group PCT，the antibiotic use rate（50.76%）was significantly lower than the control group（78.03%），the difference was statistically significant（P=0.000）；The mean duration of antibiotic use in the PCT group was shorter than that in the control group[（6.2±2.4） d vs（11.5±3.6）d]，The difference was statistically significant（P=0.000）.The mean hospital stay in PCT group was shorter than that in control group，the difference was statistically significant（P=0.000）.The PCT group and control group had no significant differences in white blood cell count，incidence of double infection，ventilatory-assisted ventilation， mortality and clinical treatment efficiency（P>0.05）.Conclusion PCT can be used as a guideline for the use of AECOPD antibiotics as an important indicator to improve the rational use of antibiotics，reduce double infection and reduce hospital stay.

Key words：Procalcitonin；Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease；Antibioticsendprint

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種严重危害人类健康的常见病、多发病。慢阻肺患者每年约发生0.5～3.5次的急性加重，慢阻肺急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者医疗费的主要支出部分。引起 AECOPD的主要诱因是呼吸道感染，但确定感染源的类型仍相当棘手，且约1/3 的AECOPD 原因不明，因此AECOPD是否应用抗菌药物仍存在争议[1]。早期识别AECOPD的原因对患者治疗及预后极其重要。针对细菌感染引起 AECOPD 的患者使用抗生素是合理有效的，但如何准确区分患者是否需要使用抗生素成为一大难题。许欣宜[2]等研究表明，血清降钙素原（procaicitonin，PCT）水平对全身细菌感染诊断具有良好的敏感度和特异度，且研究显示PCT值在非感染组未升高，在全身细菌感染时升高，两者之间具有统计学意义。这就使得其在鉴别细菌感染时具有重大价值。本研究通过观察检测血清 PCT 水平后使用抗生素的患者与常规使用抗生素患者的临床疗效，为临床诊断 治疗AECOPD及评估病情的提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已通过四川省绵阳市中心医院伦理委员会审核，选取2013年9月～2016年9月我科收治的 AECOPD患者264例为研究对象，所有患者和/或家属的知情同意。AECOPD的诊断参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》标准。排除标准：①急性加重期病程≥5 d；②确诊患有肺炎和/或其他慢性呼吸道疾病；③非呼吸系统的细菌感染；④近1个月内使用过抗生素者。将研究对象随机分为PCT组和对照组：PCT组132例 ，其中男68例，女64例，年龄46.2～82.4岁，平均年龄（54.3±10.4）岁；对照组132例，其中男67例，女65例，年龄46.2～82.4岁，平均年龄（53.7±9.8）岁。两组患者性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组患者均由医生根据临床症状给予相应的对症治疗，包括：氧疗、支气管扩张剂（多索茶碱葡萄糖注射液（厂家：山东齐都药业有限公司；规格：100 ml：多索茶碱0.3 g与葡萄糖5 g）；批号：H20030619）、硫酸特布他林注射液（厂家：成都华宇制药有限公司；规格：1 ml：0.25 mg；批号：H20010704）、激素（吸入用布地奈德混悬液（厂家：阿斯利康制药有限公司；规格：2 ml：1 mg；批号：H20090903）、醋酸泼尼松片（厂家：天津力生制药股份有限公司；规格：5 mg；批号：H12020123）、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（厂家：Pfizer Manufacturing Belgium NV；规格：40 mg；批号：H20130301））及无创呼吸机辅助通气等。在此常规治疗的基础上，PCT组患者于住院时检测血清PCT水平，之后每隔一天检测血清 PCT 水平一次，当PCT≥0.25 μg/L时给予抗生素治疗，PCT<0.25 μg/L 时不使用或者停用抗生素。

1.3观察指标 观察两组患者抗生素的使用率、使用时间、白细胞计数、临床有效率等。根据患者的临床症状、体征的改善情况进行疗效评价[3]。显效：咳嗽、咯痰、呼吸困难症状基本消失，肺部听诊未闻及确切干湿性啰音；有效：咳嗽、咯痰、呼吸困难症状明显好转，肺部听诊可闻及少许干湿性啰音；无效：咳嗽、咯痰、呼吸困难症状未见好转，肺部听诊可闻及明显的干湿性啰音，总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较使用χ2检验。以 P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者治疗情况比较 ：PCT 组抗生素使用率（50.76%），抗生素使用时间（6.2±2.4）d、住院时间（9.3±2.7）d均明显低于对照组[78.03%，（11.5±3.6）d，（17.7±4.3）d]，两组相比差异有统计学意义（P<0.05 ）。两组白细胞计数、二重感染者比例、呼吸机辅助通气者比例、死亡者比例相比差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。

两组治疗后总体疗效对比：PCT 治疗组的总有效率为89.39%，虽低于对照组的 90.15%，但两组比较差异无统计学意义（χ2=2.875，P=0.212），见图1。

3 讨论

慢阻肺是一种以气流阻塞为显著特征的呼吸系统疾病，AECOPD是慢阻肺患者在较短时间内症状加重，典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈脓性，严重者会出现全身不适、发热甚至意识障碍等。AECOPD对患者的生活质量、疾病进程和社会经济负担产生严重的负面影响。然而，AECOPD患者是否抗菌治疗仍存在争议，目前国内的专家共识给出的抗菌治疗指证均建立于患者的症状基础之上，缺乏实验室客观依据。作为抗菌治疗比较确切佐证的病原学培养由于其通常在48 h后才能有结果，细菌培养存在可行性及送检标本的质量 、检验人员操作是否规范等问题，使得AECOPD初期抗感染治疗与否仍是以临床症状为主要评价标准。

PCT是一种由甲状腺细胞产生的糖蛋白，是血清降钙素的前体物，无激素活性，体外稳定性好，正常健康人几乎检测不到，病理状态下PCT在细菌毒素和炎症细胞因子的刺激下由甲状腺的C细胞产生，肺内分泌细胞也有少量分泌。目前研究认为PCT是全身性细菌感染的一种新型生物标志物，其具有较高敏感性和特异性，和C反应蛋白、白细胞计数、红细胞沉降率相比，其对细菌性感染所具有的灵敏度以及特异度明显偏高[4]血清 PCT就是一种有效判定患者是否出现早期细菌感染指标[5]。在细菌感染6 h后PCT含量出现爆发性升高，并随着感染程度的加重PCT含量持续升高，使得 PCT 的含量与感染的严重程度呈正相关[6]。国内外多项研究将 PCT>0.25 μg/L作为提示细菌感染的临界点[7]。虞意华等[8]研究显示，参照 PCT水平的抗菌治疗方案在当今抗菌药物过度应用的情况下有重要的临床和经济学意义。本研究通过检测AECOPD患者的血清PCT水平，评价 PCT 对慢性阻塞性肺疾病急性加重期的诊疗价值。endprint

在本研究中，我们将PCT是否大于0.25 μg/L作为使用抗生素的截断值。研究结果显示PCT组抗生素的使用比例显著低于对照组（50.7%vs78.1%），这与王巍等[9]人的研究结果具有一致性，均间接提示在临床日常治疗AECOPD时，可能存在抗生素的过度应用。而PCT组抗生素的使用率为50.7%，这与AECOPD加重因素中细菌感染所占比例约为50%相近[10]，提示该组抗感染治疗更符合实际细菌感染情况。

该研究结果显示PCT组抗生素使用时间及住院时间均低于对照组，差异具有统计学意义，而两组在二重感染、呼吸机使用率、死亡率及治疗有效率上均无统计学意义，这说明根据PCT水平可减少抗生素的不合理使用，缩短住院时间，这与其他研究结果具有一致性[11]。研究结果显示，两组间白细胞数无统计学差异，而抗菌药物使用率有明显差异，提示临床上单纯依靠白细胞数辅助指导抗感染治疗存在误治。这与Limper等的研究结果具有一致性，证实传统的生物标志物（C 反应蛋白、白细胞、红细胞沉降率）没有足够的敏感性和特异性来指导治疗[4]。本研究中，两组间二重感染、呼吸机辅助通气机率、死亡机率及治疗有效率间无统计学差异，提示应用PCT辅助指导AECOPD患者的抗感染治疗是安全的。

本研究结果表明，降钙素原可以准确有效地指导AECOPD的抗感染治疗，减少抗菌药物滥用及缩短住院时间。回顾文献，我们指出降钙素原指导AECOPD抗生素使用时有更多的优点。大多数炎症标志物会受到糖皮质激素或非甾体药物的影响，另外，在某些非感染性炎症亦会影响其水平，而降钙素原在这些情况下不受影响[12]。然而，任何辅助检查指标均具有其局限性，血清降钙素原也存在其局限性，比如：一些局部细菌感染可能不会引起降钙素原水平发生明显变化，从而出现假阴性；而恶性肿瘤、多发伤等亦可诱导降钙素原非细菌性升高，故而，PCT结果的判读必须结合临床，并考虑假阳性和假阴性的可能性。另外，雖然有足够的证据支持降钙素原指导抗生素降级治疗，但指导抗生素升级治疗仍不确定。我们仍需在临床中探究降钙素原在抗感染治疗中的实际临床价值，并针对不同病原体、不同感染部位进行“个体化”降钙素原水平分析，以期更好地指导、服务临床工作，减少患者负担，使临床诊疗工作进一步精准化。

参考文献：

[1]中国呼吸科专家组（统称），慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2014年修订版）[J].国际呼吸杂志，2014，34（1）：1-11.

[2]许欣宜，杜冀辉，张会生.定量与半定量检测血清降钙素原在细菌感染诊断中的应用价值评价[J].国际检验医学杂志，2013，34（18）：2385-2387.

[3]顾剑玲，王婷，马薇，等.布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重临床疗效观察 [J].医学综述，2011，17（17）：2704-2706.

[4]Limper M，de Kruif MD，Duits AJ，et al.The diagnostic role of procalcitonin and other biomarkers in discriminating infectious from non-infectious fever[J].J Infect，2010 ，60（6）：409-416.

[5]丁海波， 林其昌，陈公平，等.血清降钙素原在慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌治疗中的指导作用[J].中华老年医学杂志，2012，31（5）： 396-398.

[6]马静，李红兵，张禧捷，等.血清降钙素原、超敏C反应蛋白在肺炎合并脓毒症患者中的临床意义[J].中国实用医药，2014，9（2）：124-125.

[7]降钙素原急诊临床应用专家共识组.降钙素原 （PCT ） 急诊临床应用的专家共识[J].中华急诊医学杂志，2012，21（9）：945.

[8]虞意华，严静，龚仕金，等.血清 PCT 水平指导老年下呼吸道持续细菌定植者抗生素治疗的价值[J].浙江实用医学，2010，15（4）：268-269.

[9]王巍，张章.血清降钙素原在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的诊断及评估应用[J].四川医学，2015，36（6）：851-853.

[10]李珍，徐鸥.降钙素原在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的应用及进展[J].临床肺科杂志，2015（4）：728-732.

[11]李迅，陈长山，胡义萍，等.降钙素原指导慢性阻塞性肺病急性加重期抗菌药物使用的价值[J].安徽医学，2016，37（1）：58-60.

[12]Koutsokera A，Stolz D，Loukides S，et al.Systemic biomarkers in exacerbations of COPD：the evolving clinical challenge[J].Chest，2012，141（2）：396-405.

收稿日期：2017-7-12；修回日期：2017-8-11

编辑/钱洪飞endprint