统筹城乡基本医疗保险建设的策略研究

郭庆军

摘要：随着社会经济的迅猛发展，城乡一体化趋势加快，我国城乡基本医疗保险制度框架基本形成，对推进全民基本医疗保险的建设有着积极作用。当前我国城乡基本医疗保险制度在实践中存在诸多问题，如城乡医疗状况存在较大差距、不同制度间的待遇相差大等，所以统筹城乡基本医疗保险建设至关重要。文章就对统筹城乡基本医疗保险建设的问题进行分析，并试探性提出对策，以便相关人士借鉴和参考。

关键词：城乡基本医疗保险；建设策略

城乡基本医疗保险制度包括新型农村合作医疗（新农合）、城镇居民基本医疗保险（居民医保）、城镇职工基本医疗保险（职工医保），该制度的保障水平存在较大差距，在实际运行过程中出现了诸多问题，影响制度的正常运行。只有统筹城乡基本医疗保险制度，才能达到人人享有均等化基本公共服务的目标，推动社会的和谐稳定发展。

一、城乡基本医疗保险制度建设现状分析

（一）效率层面

从效率层面分析城乡基本医疗保险制度存在的问题时，可以从如下两点进行分析：一是资源浪费。居民医保、职工医保与新农合属于不同的管理路线，存在人员编制增加、机构重叠等问题，并且对应同一医疗机构，导致医疗机构的管理成本有所增加。同时以现行的政策为依据，三大基本医疗保险制度在扩面工作中出现无序竞争、相互挤占等问题，致使一些参保对象重复或交叉参保，造成较大浪费；条块之间恶性竞争、相互割裂，超支风险大且统筹层次低，如不同等级和区域的医院保险比例不够合理，待遇支付与参保的手续繁琐、药品使用规定不合理等，加上便民和利民的措施落实不到位，无法让不同制度为参保者提供优质服务。另外，三大基本医疗保险制度在覆盖人群方面，主要是以就业标准和户籍标准为依据进行分割，使劳动力无法自由流动，制约全国性劳动力市场的形成，不利于社会经济的良性发展。二是社会互济程度不高。现阶段，三大基本医疗保险制度的资金来源有所不同，只负责各自的参保对象，社会统筹基金局限于统筹区域内部的互济互助。由于参保人员健康意识有所提高且人口老年化加快，居民医保和职工医保在医疗保险基金支出方面面临较大压力，加上板块结构的影响，导致社会统筹机制分散风险能力降低，不利于社会互济程度的提高。

（二）公平层面

第一，城乡医疗状况存在较大差距。一是医疗卫生费用投入方面：医疗服务投入的重要衡量指标为医疗卫生费用投入，而城乡在卫生费用投入方面的差距有所扩大，导致城乡医疗差距明显拉大。二是医疗保险保障能力方面：新农合在医疗保险保障效果方面相对有限，依然存在农民因病返贫、因病致贫的情况，影响城乡的统筹发展；对于医疗保险制度而言，其存在城乡二元分隔的状态，使医疗卫生筹资缺乏公平性。第二，不同制度间的待遇相差大。由于筹资标准的不同，三大基本医疗保险制度在保障水平、封顶线、支付比例方面有所差异，其中新农合的保障水平、封顶线、报销比例都处于最低状态，居民医保次之，职工医保最高，致使城镇职工、居民和农民无法公平享有医疗资源。

二、统筹城乡基本医疗保险制度建设的策略

我国社会保障制度的重要发展趋势就是统筹层次的提高和制度的统一，但两者既互相制约又相辅相成，必须要分清主次，即实现制度统一的基础上达到全国统筹的目标。首先，要想健全社会保障制度，必须要保证试点先行，先在小范围内实施医疗保障制度的统筹，然后推行至全国范围，使统筹过程的风险有所降低。我国社会保障制度的统筹层次较低，这也为统筹城乡医疗保障制度的建设提供了良好的机会，有利于降低三大基本医疗保险制度并轨的难度，加快医保制度的改革。其次，实践社会保障制度的重要原则就是使社会经济发展水平与社会保障制度相适应，但受社会保障水平刚性增长的制约，统筹层次的提高或制度的统一对社会经济发展水平不高地区而言属于严峻的挑战，所以在现有的统筹区域内，必须要以当地经济发展水平为依据，先实现制度的统一，在此基础上逐步实现全国的统筹。针对上述考虑，可以实施“四步走”计划来统筹城乡基本医疗保险制度的建设目标，如图1所示。

（一）“四步走”计划的保障

一是法律保障。制定切实可行的医保法律，强制性要求公民参与基本医保制度，使其平等地享受基本医疗服务，从法律层面保障城乡医疗保险制度的建设。二是财政保障。医保制度正常实施的物质保障就是医保基金，如果其出现问题，往往会使医保体系瘫痪，降低公信力，不利于医保制度的良性发展。由于居民医保和新农合在保障水平方面较低，统筹城乡医疗保险制度建设时，国家财政则要承担相应的责任，提高保障水平；或者是制定科学的法规，由企业代表、政府行政机构、投保人代表、金融监管当局等构成监管机构，实时监督基金运营，确保医保基金的安全投资运营。三是人力资源保障。强化医保管理人员的业务素质及理论知识的培训，积极建设社会保障专业队伍，使人员具备应对突发事件和处理日常事务的能力，为城乡医疗保险制度提供充足的人力资源保障。四是管理保障。加强管理城乡基本医疗保险制度，实施垂直领导，实行统一的结算办法和经办管理系统，从而实现功能的整合和形式的统一，更好地实行城乡医保制度。五是技术保障。建立全国性的医保计算机信息系统，即便居民在异地也能根据统一的医保卡进行就医，便于异地結算；或者是有专业的医保人员和机构提供强有力的技术保障，准确测算封顶线、报销比例、缴费金额等。

（二）“四步走”计划的内容

第一，职工医保与居民医保并轨。通常城乡居民医保选用的政府补贴、个人缴费的形式，而职工医保是由职工和用人单位共同缴费，以职工一年度的平均收入为依据进行执行，设有下限和上限。所以需要提高城乡居民医疗保险标准，借助补偿和分档筹资的方式，有效并轨职工医保和城乡居民医保，保证各层的待遇标准和筹资标准一致；或者是实施逆向补偿，将医疗救助制度提高为大额的医疗保险制度，根据不同群体的居民来设置起付线。endprint

第二，统一制度运行的模式。目前居民医保和新农合是以“大病统筹”为主，对大额的住院费用或医疗费用加以补助，对初级卫生保健加以忽视，与城乡居民的基本医疗需求和疾病风险发生规律不符。所以将三大医疗保险制度并轨之前，必须要使居民医保和新农合构建科学的统账结合运行模式，以职工医保为依据实行待遇标准和筹资标准，为制度并轨奠定良好的基础。

第三，实施全民基本医疗保险。推行全民基本医疗保险时，必须要坚持各方承受能力、经济发展水平与保障水平相适应的原则，构建责任分担制度，对信息系统、经办流程、基金管理、补偿比例、筹资标准和医疗保障政策加以统一，进一步提高统筹的层次。

第四，居民医保和新农合并轨。居民医保和新农合的整合难度小，与城乡一体化发展相符，有利于改变城乡医疗保险制度的分隔局面，加快户籍制度的改革，促进新农合统筹层次的提升。由于医疗保险是将疾病风险造成的经济损失分摊给遭受同样风险威胁的成员，在医疗资源分配和医疗需求方面的能力相对有限，所以在居民医保和新农合并轨过程中，必须要保证医疗公共服务的均等化，构建系统完善的医药卫生体制，合理分配医疗资源。同时在统一的制度内部要设定不同层次的补偿与筹资标准，将缴费水平与待遇水平相挂钩，鼓励参保人员自由选择。

三、结语

综上所述，城乡基本医疗保险制度建设过程中存在诸多问题，如资源浪费、社会互济程度不高、城乡医疗状况差距大等问题，严重影响制度的建设及发展。针对这种情况，必须要将职工医保与居民医保并轨、居民医保和新农合并轨，统一制度运行的模式，实施全民基本医疗保险，更好地基本医疗基本保障制度，实现社会经济的长足发展。

参考文献：

[1]李长远.统筹城乡医疗保障制度的典型实践模式及优化策略[J].社会保障研究，2015（03）.

[2]王俊華，柏雪.全民基本医疗保险制度的可行性思考与路径构想[J].苏州大学学报（哲学社会科学版），2015（05）.

[3]许汝言，叶露.我国基本医疗保险整合模式比较分析[J].中国卫生资源，2015（06）.

[4]仇雨临，郝佳.城乡医疗保障制度统筹发展的路径研究——基于东莞、太仓、成都和西安的实地调研[J].人口与经济，2011（04）.

[5]张翠娥，杨政怡.统筹城乡基本医疗保险制度的路径研究[J].卫生经济研究，2013（02）.

（作者单位：日照市莒县医疗保险管理处）endprint