综合介入治疗髂静脉梗阻伴下肢深静脉血栓38例

金志刚 张浩 郭治宇 陆磊 洪毅

髂静脉梗阻导致下肢静脉回流受阻，引起下肢静脉高压，出现下肢酸胀、乏力，色素沉着，终至皮肤溃疡，严重影响患者的生活质量。髂静脉压迫综合征以及下肢深静脉血栓（DVT）形成是引起髂静脉梗阻的主要原因，髂静脉压迫综合征亦容易导致下肢深静脉的血栓形成，因此，恢复髂静脉的通畅是治疗此类疾病的关键。近年来，腔内球囊扩张及支架置入治疗髂静脉梗阻取得较好的临床疗效。2010年1月至2017年6月，我科对38例髂静脉梗阻伴下肢DVT行手术取栓联合同侧髂静脉腔内支架置入术（综合介入治疗），取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 38例患者中，男16例，女22例，年龄36~71（57.4±10.7）岁，其中≤60 岁 12 例，＞60岁26例。均表现为患肢明显肿胀，其中24例伴患肢疼痛。从出现症状到手术的时间为2~7（3.2±1.3）d，其中2d 10例，3d 22例，5d 4例，7d 2例。患者均行血管超声、血管造影或CT血管成像确诊。纳入标准：急性DVT发生1周之内（其中年龄＞60岁者为经抗凝治疗无效者）；排除标准：合并心、脑、肺等重要脏器功能不全或不能耐受麻醉者。血栓部位：左髂股静脉及下腔静脉6例，双侧髂股静脉4例，其余28例均在左髂静脉。诱发DVT的原因：外科手术14例（下肢骨折手术8例，卵巢恶性肿瘤根治术、腹腔镜下胆囊切除术、大隐静脉曲张手术各2例），DVT经抗凝治疗1~3个月复发4例，其余 20例未发现明显诱因。合并症：消化道溃疡出血4例，高血压病6例，脑梗死2例。患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 下腔静脉滤器置入 在全身麻醉下在复合手术室行手术治疗，术前按1mg/kg剂量静脉推注低分子肝素。取栓前均先行下腔静脉滤器置入。≤60岁患者采用临时可回收滤器；＞60岁患者，采用永久滤器。

1.2.2 髂静脉取栓 先在腹股沟下方作切口，切开皮肤及皮下组织，游离股静脉，横向切开股静脉后留置8F血管鞘，使用Fogarty双腔取栓导管（美国，Edwards Lifesciences公司产品）行髂静脉取栓。取栓导管在血栓部位无法顺利通过时，行静脉造影明确狭窄或闭塞程度、部位、范围、侧支循环等情况，应用导丝或导管带导丝通过狭窄或闭塞病变，在导丝引导下再次送入 Fogarty取栓导管，进行取栓治疗。

1.2.3 髂静脉球囊扩张及支架植入 待血栓取尽后，造影检查证实进入下腔静脉，确定髂静脉受压或残留狭窄部位，先行球囊（美国Bard公司产品，型号：ATLAS PTA，12~40mm，14~40mm）扩张。扩张须从小直径的球囊开始以防撕裂髂静脉引起出血。然后置入自膨式支架（美国Bard公司产品，型号：LU－MINEXX，12~40mm，12~60mm，14~60mm），再次造影检查如发现仍有明显狭窄，则用球囊行支架后扩张处理。由远端至近端用手挤压患肢，将下肢静脉内新鲜血栓完全挤出股静脉。用6-0 Prolene线缝合静脉切口，止血，逐层缝合切口。

1.2.4 术后处理 术后穿弹力袜，鼓励患者尽早下床活动，术后6h皮下注射低分子肝素抗凝联合口服华法林，待华法林起效后停用低分子肝素针。一般于术后1周后回收，临时可回收滤器。出院后单纯口服华法林6~12个月，控制国际标准化比值（INR）在2~3。

1.3 疗效判定标准 （1）痊愈：症状消失，彩超示深静脉壁光滑、无血栓；（2）显效：症状明显缓解，彩超示深静脉通畅，但壁不光滑，血管内径＞70%；（3）有效：症状缓解，肢体略消肿，彩超有血栓残留，血管内径＜70%；（4）无效：症状及深静脉彩超无改善。有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数。

1.4 结果

1.4.1 一般情况 取栓前置入永久性滤器26例，临时可回收滤器12例。Fogarty导管取栓2~6次，平均3.7次。术中取栓后即刻造影，36例发现髂静脉狭窄，其中左髂静脉压迫综合征30例（78.9%）。取栓后髂静脉及下腔静脉残留狭窄36例，另2例取栓后未发现狭窄。对于36例取栓后有狭窄的患者，先行球囊扩张，然后置入支架，其中4例置入左髂静脉及下腔静脉自膨式支架各1枚，4例左、右髂静脉置入自膨式支架各1枚，其余28例均在左髂静脉内置入支架1枚。手术出血量150~750ml，平均400 ml。术后伤口局部血肿2例，经局部压迫治疗治愈。患肢肿胀、疼痛均于介入治疗后1～2 d开始消退或减轻。平均住院时间为8d。

1.4.2 综合介入治疗后1、2、4周随访结果 见表1。

表1 综合介入治疗后1、2、4周随访结果[例（%）]

由表1可见，38例患者术后1周总的治疗有效率为86.8%，术后2周治疗有效率为94.7%，术后4周治疗有效率为100%。

2 讨论

既往观念认为：血栓形成和血流缓慢、血管内膜损伤和血液高凝状态（Virchow三角）密切相关。目前临床医务工作者逐渐认识到髂静脉压迫综合征是左下肢DVT的主要原因，而Virchow三角可能只是发病的诱因[1]。由于急性期DVT的血栓新鲜疏松，取栓效果好，尽可能消除血栓，可增加患肢静脉通畅程度、避免股白肿恶化为股青肿或肢体坏疽、减少对静脉瓣膜功能的破坏以及降低PTS发生的概率[2]。传统治疗急性下肢DVT的方法是抗凝治疗，根据指征放置腔静脉滤器。皮下注射低分子肝素、口服华法林是治疗急性DVT标准方法，此方法可以有效预防血栓进一步扩大，预防肺动脉栓塞及防止血栓复发，但已形成的血栓并没有消失，静脉梗阻也没有解除。

静脉切开取栓术是最早用于治疗DVT的一种方法，之前的静脉切开取栓多采用Forgarty单腔取栓导管盲法取栓，难以完全取尽血栓，没有准确评估流入道和流出道，未同期处理髂静脉梗阻，手术并发症多、复发率高。正因如此，随近年腔内技术飞速发展，静脉切开取栓术在许多医疗中心已不再被采用。但随着复合手术室的使用，在数字减影血管造影（DSA）下双腔取栓导管取栓，不仅可提高取栓成功率，同时可评估取栓效果及流出道情况，并同期处理髂静脉梗阻，做到标本兼治，显著提高了临床疗效。近年报道，采用导管溶栓（CDT）及机械吸栓（PMT）等腔内技术治疗DVT具有安全性和有效性。但是，CDT溶解血栓花费时间较长，增加了出血风险和治疗花费，因此，CDT更适合进展较慢的DVT，对进展迅速的DVT，可能会延误时机，导致不可逆转的组织坏死，因此不建议采用。PMT能够快速清除血栓、缩短药物使用时间，治疗DVT具有良好疗效。但是PMT设备昂贵、治疗花费偏高，操作时间略长，可能会因红细胞破坏出现血红蛋白尿、肾功能损害等。

当前已进入腔内技术时代,但手术取栓联合腔内杂交技术治疗髂静脉梗阻伴急性DVT，仍有出血少，并发症低，治疗花费少，住院时间短等优点。本中心38例均采用髂静脉近心端用Forgarty导管取出血栓，而远端血栓则采用挤压法驱出。一般不采用取栓导管远端逆行取栓，以避免损伤静脉瓣膜。

取栓治疗之前常下腔静脉滤器植入可有效拦截下肢DVT脱落，避免肺动脉栓塞[3-4]。本组患者在取栓之前常规行下腔静脉滤器植入术治疗，未见有肺栓塞发生，也无滤器移位、穿孔等并发症，证明下腔静脉滤器植入能有效预防肺动脉栓塞，而且操作简便易行，并发症少。

对于中重度髂股静脉受压狭窄并发的DVT，虽经取栓但不能改变解剖学的异常，因此对髂静脉病变进一步治疗非常重要，可望从解剖学角度予以矫正，降低DVT的复发率。目前的观点是通过球囊扩张和支架置入使狭窄的髂股静脉恢复通畅，从而解除下肢静脉高压，预防下肢肿胀和下肢静脉血栓复发[5-6]。

关于球囊的选择，我们认为应用直径12~16mm效果较好，以尽可能扩张髂总静脉。支架也选择12~16mm，长度不宜过长，近心端超出下腔静脉2~3mm即可，远心端不超过髂内静脉以防止支架阻塞髂内静脉。目前对于髂静脉大多数医生采用自膨式裸支架，相对于其他部位中等直径的静脉（如锁骨下静脉），自膨式支架置入髂静脉内的中期通畅率较高，可能的原因是盆腔部位的解剖相对固定，移位情况很少发生。在治疗髂静脉压迫综合征时，由于受压部位常位于髂静脉起始部，支架置入时需要准确定位，避免支架过多地释放入下腔静脉。另外，由于腹股沟韧带也相对同定，支架置入时超过此部位也相对安全。但在腹股沟韧带以下静脉内置入支架目前仍有争议。本组有10例患者，术后4周仍有轻度肿胀。可能系患者存在较长时间的髂静脉受压史，下肢深静脉瓣膜功能不全。虽经介入治疗，但深静脉瓣膜功能不全未作进一步治疗。

综上所述，本组共38例患者，采用综合介入治疗，具有手术成功率高、早期临床疗效满意等特点。本研究的不足之处：对于DVT伴髂静脉梗阻患者，复查血管造影只关注深静脉是否通畅，但对于深静脉瓣膜关闭功能未予关注。另外，本研究病例数较少，还需要进一步的大宗病例研究来证实，且长期随访结果也有待于进一步研究。本组资料研究表明，此联合治疗可成为治疗髂静脉梗阻伴下肢DVT患者的一种选择。

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