不同真菌感染危险性评分方法对侵袭性假丝酵母菌感染的早期诊断价值

徐明均, 徐玉洁, 张慧婷, 李 明,张玉洁,孙小鹏, 马晓薇

(1 宁夏医科大学, 宁夏 银川 750003； 2 宁夏人类干细胞研究所, 宁夏 银川 750003； 3 宁夏医科大学总医院心脑血管病医院, 宁夏 银川 750012)

假丝酵母菌是最常见的条件致病菌之一，当机体受到外来因素打击，屏障功能破坏时，假丝酵母菌则可能侵入人体，发生侵袭性假丝酵母菌感染[1]。近些年来，随着重症患者数量增加、广谱抗菌药物及免疫抑制剂的不合理使用、有创导管技术和器官移植的开展，造成侵袭性假丝酵母菌感染发病率攀升，病死率居高不下[2]。据一项流行病学调查报道：美国念珠菌病的医院感染发病率高达0.28‰～0.96‰，而欧洲的念珠菌病医院感染发病率为0.2‰～0.38‰[3]。相比国外，我国念珠菌病的发病率更高，为0.71‰～0.85‰[4]，重症监护病房(ICU)患者侵袭性念珠菌病发病率更是高达 9.6‰[5]。英国健康保护局调查发现英国每年有5 000多例侵袭性假丝酵母菌感染患者，其中重症监护病房(ICU)占40%左右[6]。虽然目前有组织病理诊断(“金标准”)、痰、血及体液培养法、真菌抗原及代谢物的检查、影像学等真菌检查手段[7-10]，但检出率仍然很低，并且由于各地经济发展、医疗水平的差异，致使这些诊断手段未能普遍展开。本研究旨在通过对MDRA评分、IFIRSS 评分、Sevilla 评分、Candida 评分4种真菌评分方法的比较，为临床诊断侵袭性假丝酵母菌感染提供指导。

1对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2011—2016年某院 ICU收治的侵袭性假丝酵母菌感染高危患者。

1.2 研究方法 根据2007年中华医学会重症医学分会拟定的《重症患者侵袭性真菌感染的诊断和治疗指南》[11]，侵袭性假丝酵母菌感染的诊断一般由危险(宿主)因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学4部分组成，其中组织病理学是诊断的金标准，参照以上4部分情况，将入选研究对象依次分为非感染、拟诊、临床诊断、确诊4 组。分析患者的一般资料，运用4种不同的真菌评分方法对假丝酵母菌感染高危患者进行评分，并比较各评分之间的差异。

1.2.1 MDRA评分 MDRA评分是根据多种疾病风险评估方案对可疑深部真菌感染患者给予预测。临床危险因素：使用广谱抗菌药物>4 d、胃肠道手术、中心静脉置管、入住ICU>4 d、使用抗菌药物4 d后体温>38℃、血液系统恶性肿瘤(每项积5分)； 低血压、糖尿病、留置导尿管、使用机械通气>2 d、全胃肠外营养(TPN)、粒细胞数减少(<1000 mm3)、多次入住ICU、实体肿瘤(每项积3分)；创伤(积1分) ；实验危险因素：血培养阳性(<48 h)、血中检出病原菌、血培养2次以上阳性/4次(每项积5分)；血培养1～2次阳性/4次、白细胞计数(WBC)>10 000/mm3、血培养多次阳性(>2 d)(每项积3分)；尿培养多次阳性、被污染的血培养阳性、痰中检出真菌定植(每项积1分)。对于ICU患者总分≥30分，认为真菌感染风险大，应给予治疗性用药。

1.2.2 Sevilla评分 Sevilla评分用以评价ICU患者发生侵袭性假丝酵母菌感染的风险。临床或宿主高危因素：ICU入住>15 d、APACHEⅡ评分>15分、TPN、使用抗菌药物>7d、腹部外科手术或胰腺炎、血液透析、使用糖皮质激素>15 d、2种以上仪器使用、脓毒血症、假丝酵母菌尿>104CFU/mL(每项积1分)；<3个部位假丝酵母菌定植(积2分)；≥3个部位假丝酵母菌定植(积3分)；重症脓毒血症(积4分)；感染性休克(积6分)。总分≥12分，认为发生侵袭性假丝酵母菌感染风险大，立即开始治疗。

1.2.3 Candida评分 Candida评分为早期诊断侵袭性念珠菌病另一种临床方法。TPN 1分、外科手术1分、假丝酵母菌定植1分、脓毒症2分，总分≥3分，认为患者侵袭性假丝酵母菌感染的风险大。

1.2.4 IFIRSS评分 IFIRSS评分在MDRA评分的基础上做了改进，用于预测深部真菌感染风险。血液系统恶性肿瘤23分、使用广谱抗菌药物16分、胃肠道手术12分、合并糖尿病7分、深静脉置管7分、机械通气4分，总分≥35分认为侵袭性假丝酵母菌感染高风险，需立即进行治疗干预。

1.3 统计方法 应用 SPSS 17.0进行统计学分析。配对四格表资料的卡方检验用于计数资料组间率的比较，t检验用于正态分布的计量资料，秩和检验用于非正态分布的计量资料，P≤0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 基本情况 275例高危患者中，男性 193 例，女性82例，平均年龄(64 ±16)岁，中位住院日数为16 d。非感染组138 例，拟诊组63 例，感染组74例(其中临床诊断组64例，确诊组10例)。感染组年龄及住院时间与非感染组比较，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1感染组与非感染组患者基本情况

Table1Basic characteristics of patients in infection group and non-infection group

项目感染组(n=74)非感染组(n=138)t/χ2P性别0.7000.403 男5595 女1943年龄(岁)68.4±13.661.9±17.52.9770.006住院时间(d)28.0±30.319.5±15.32.2730.025

2.2 病原菌分布 74例侵袭性假丝酵母菌感染患者共分离出假丝酵母菌74株，其中白假丝酵母菌60株(81.1%)、热带假丝酵母菌7株(9.5%)、光滑假丝酵母菌5株(6.8%)、克柔假丝酵母菌及新生隐球菌各1株(各占1.3%)。

2.3 四种评分方法的阳性情况 275例患者中MDRA评分阳性114例(41.5%)、Candida评分阳性83例(30.2%)、Sevllia评分阳性42例(15.3%)、IFIRSS评分阳性23例(8.4%)。各组患者四种评分方法的阳性检测结果见表2。

2.4 四种评分方法的统计学结果 以非感染组作为阴性对照，以临床诊断组、确诊组作为阳性对照，四种评分方法中MDRA评分灵敏度(Sensitivity,Se)较高(59%)，但特异度(Specificity, Sp)最低(66%)；IFIRSS评分Sp较高(91%)，但Se极低(9%)；Sevilla 评分的Sp最高(96%)，Se尚可(45%)；Candida评分的Se最高(68%)，Sp较高(90%)。四种评分方法的统计学结果见表3。

表24组患者四种评分方法的阳性情况[例(%)]

Table2Positive results of four scoring methods in 4 groups of patients (No. of cases[%])

MDRA评分IFIRSS评分Sevllia评分Candida评分确诊(n=10)8(80.0)2(20.0)4(40.0)8(80.0)临床诊断(n=64)36(56.3)4(6.3)29(45.3)42(65.6)拟诊(n=63)23(36.5)4(6.3)4(6.3)19(30.2)非感染(n=138)47(34.1)13(9.4)5(3.6)14(10.1)总例数(n=275)114(41.5)23(8.4)42(15.3)83(30.2)

表3 四种评分方法的统计学结果

3讨论

侵袭性假丝酵母菌感染是最普遍的侵袭性真菌感染，占侵袭性真菌感染的70%～90%[12]。过去的二三十年里，侵袭性念珠菌病的发病率在全球范围内普遍增加，其中ICU的重症患者更易受到假丝酵母菌感染[13]。在医院感染病例中，假丝酵母菌感染已上升至第4位[14]。侵袭性假丝酵母菌感染有着极高的病死率，在ICU患者中病死率更高[2,15]。及时有效的抗真菌治疗能够降低其病死率，但由于侵袭性假丝酵母菌感染的临床表现缺乏特异性，检查方法缺乏特异性，致使其早期诊断面临较大挑战[16-17]。本研究中，感染组患者的平均年龄为68岁，平均住院时间为28 d，均超过非感染组的患者，在分离的假丝酵母菌属中，位居前3位的是白假丝酵母菌(81.1%)、热带假丝酵母菌(9.5%)、光滑假丝酵母菌(6.8%)。

侵袭性假丝酵母菌感染病情发展迅速，临床表现缺乏特异性，虽然存在诸多的诊断方法，但由于缺乏特异性或难以实施，实际工作中临床诊断存在困难，尤其难以作出早期诊断[1]。按照侵袭性真菌感染临床诊断标准，本研究将侵袭性假丝酵母菌感染高危患者分为非感染、拟诊、临床诊断和确诊4组，并对4组患者分别进行MDRA评分、IFIRSS评分、 Sevilla评分及 Candida评分，评价4种评分方法对侵袭性假丝酵母菌感染的诊断价值。

1998年美国提出MDRA评分，将其用于评估疑似侵袭性真菌感染患者的病情，并结合临床表现及诸多检查结果对病情轻重做出评分，医生可根据评分结果对患者拟定适当的治疗方案[18]。本次研究中，采用MDRA评分对 275例侵袭性假丝酵母菌感染的高危患者进行评分，结果显示：MDRA评分诊断与临床诊断标准的确诊、临床诊断的总符合率为59%，以非感染组为阴性对照，临床诊断组和确诊组为阳性对照，该评分的Se为 59%，Sp为 66%，PPV为 48%，NPV为75%。结果表明MDRA评分较其他评分方法的灵敏度高，但特异度低，单独使用误诊率偏高。

2011年，廖赟等[19]在MDRA评分的基础上，提出侵袭性真菌感染风险评分系统(IFIRSS)，用于评估侵袭性真菌感染患者的患病风险。但由于受人口统计学和医疗水平等的限制，该评分标准在国内均未得到很好的推广和使用。本次研究中，采用IFIRSS评分对 275例侵袭性假丝酵母菌感染的高危患者进行评分，结果显示，IFIRSS评分诊断与临床诊断标准确诊、临床诊断的总符合率仅9% ，虽然有着91%的Sp，但是Se仅9%，PPV为32%，NPV为65%，评分结果极不理想。分析其原因可能是由于IFIRSS评分仅有6项评分指标，且广谱抗菌药物、机械通气和深静脉置管这三项指标在ICU患者中使用较普遍，在感染组与非感染组中无较大差异，因此影响了两组间的可比性，故IFIRSS评分结果不适合用于侵袭性假丝酵母菌感染的早期诊断，尤其是ICU住院患者。

Sevilla评分是由西班牙研究团队于2005年建立的一种全新的评分方式，其方法是将假丝酵母菌定植的危险因素进行分级分层，将其分为三个部分：假丝酵母菌定植，宿主因素、患者的临床状态，给三层危险因素赋予不同的数值，当三者相加得分≥12分时认为侵袭性假丝酵母菌感染风险大，患者应立即接受治疗[20]。本次研究中，采用Sevilla评分对275例侵袭性假丝酵母菌感染的高危患者进行风险评估，结果显示，Sevilla评分诊断与临床诊断标准确诊、临床诊断的总符合率为45%，以非感染组为阴性对照，确诊、临床诊断组为阳性对照，Sevilla评分的Se较MDRA评分低，为45%，但Sp高于MDRA评分，为96%，其PPV为 87%，均高出另外3种评分方法，可用于指导侵袭性假丝酵母菌感染患者的早期诊断与治疗。

Candida评分是由León等[21]于2006年首次提出，随后评分公式被修订为：CS=1×全胃肠外营养+l×外科手术+1×假丝酵母菌定植+2×脓毒症，同时发现：当CS≥3时，患者发生侵袭性假丝酵母菌感染的风险大[22]。Candida评分在评估侵袭性假丝酵母菌感染风险和指导危重患者早期抗真菌治疗方面已经有了较多的应用，且Candida评分为早期诊断侵袭性假丝酵母菌感染提供了一种临床方法[23]。本次研究中，Candida 评分诊断与临床诊断标准确诊、临床诊断的总符合率为68%，Se、Sp、PPV、NPV分别为 68%、90%、78%、84%。以上结果提示Candida评分对早期诊断侵袭性假丝酵母菌感染有价值。

由于侵袭性假丝酵母菌感染的临床表现缺乏特异性，对假丝酵母菌感染的早期诊断与治疗造成极大的困扰。目前，假丝酵母菌感染风险评估标准及简易的评分系统在临床应用广泛，并且能为侵袭性假丝酵母菌感染的早期诊断提供指导[24]。本次研究证实：MDRA评分Se高，但Sp较低，用于早期诊断侵袭性假丝酵母菌感染误诊率高；IFIRSS评分Sp高但Se极低，不推荐用于侵袭性假丝酵母菌感染的早期诊断，尤其ICU患者；Sevilla 评分有较高Se和Sp，可用于早期诊断侵袭性假丝酵母菌感染；Candida 评分诊断侵袭性假丝酵母菌感染与临床诊断标准总符合率最高，Se、Sp均较高，对侵袭性假丝酵母菌感染早期诊断有较大价值。综上所述，侵袭性假丝酵母菌感染早期诊断较为困难，真菌评分结合患者临床表现、辅助检查有助于提高侵袭性假丝酵母菌感染的早期诊断。

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