经皮肾镜碎石术后感染性休克患者开放肾造瘘管必要性的研究

刘 治，肖 峻，潘大庆，吴 奎

(安徽省立医院,安徽 合肥 230000)

经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)是目前治疗肾结石最成熟及常用的手术方式，其手术创伤小，患者恢复快、痛苦少，具有明显的优势。但感染性休克是PCNL术后严重的并发症之一，发生率约4%[1-3]。虽然感染性休克发生率低，可一旦出现，病情凶险，部分患者短时间可进展为多器官功能衰竭，病死率可达30%～50%[4]，严重危及患者生命，故需要及早救治并引起重视。PCNL术后感染性休克的临床治疗方法主要以早期液体治疗、抗感染、低剂量糖皮质激素、血管活性药物维持血压、输血等基础治疗为主，但是对于术后常规留置双J管的患者，是否需要开放肾造瘘管，国内外尚无明确定论和相关对比研究。故本中心对某院近两年的临床资料进行分析，以探讨PCNL术后感染性休克患者开放肾造瘘管的必要性，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料 选取某院2015年1月1日—2016年12月30日因 PCNL术后并发感染性休克患者60例，将患者按照随机数字表法分为肾造瘘管夹闭组(30例)与肾造瘘管开放组(30例)。纳入标准为：(1) PCNL术后发生感染性休克并已留置双J管的患者；(2)感染性休克诊断符合2014年欧洲泌尿外科指南中的诊断标准[5]；(3)年龄18～70岁；(4)无免疫缺陷疾病；(5)观察时间≥3 d；(6)术后患者均有造瘘管，开放造瘘管时无活动性血液流出且引流通畅；(7)两组患者基础治疗方案均相同；(8)均使用去甲肾上腺素维持血压，使血压维持在(120～140)mmHg/(70～90)mmHg。所有患者签署知情同意书，该研究获安徽省立医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 两组患者在确诊为感染性休克后根据血培养药敏结果选择抗菌药物，余治疗原则按照常规进行，即按照指南给予早期充分抗感染、补液、使用小剂量糖皮质激素、血管活性药物维持血压、输血等基础治疗。肾造瘘管开放组为打开肾造瘘管并保持引流通畅；24 h后平均动脉压(MAP)为暂停使用血管活性药物30 min后测量值(如已停用血管活性药物则直接测量)；给予大量补液及使用去甲肾上腺素维持血压，使血压维持在(120～140)mmHg/(70～90)mmHg，以维持血压为准。

1.3 观察指标 观察并记录治疗前以及治疗后24 h 心率(HR)、MAP、血氧饱和度(SpO2)、血乳酸(Lac)、每小时尿量，治疗前以及治疗3 d后患者血清降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)水平等临床资料。统计患者治愈好转率，术后住院时间、总住院费用和拔管时间。

1.4 统计分析 应用 SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者治疗前后相关指标情况 两组患者治疗前临床资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组患者治疗24 h后，HR、MAP、SpO2、Lac、每小时尿量较治疗前明显改善，组内治疗前后比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；开放组治疗24 h后HR慢于夹闭组、MAP高于夹闭组、SpO2高于夹闭组、Lac低于夹闭组、每小时尿量多于夹闭组，组间治疗前后差值比较，均有统计学意义(均P<0.05)。见表1～2。

表1 两组患者治疗前临床资料比较

注：a为开放组与夹闭组比较，P>0.05

表2 两组患者治疗前、治疗后24 h相关指标比较

注：b为组内治疗前后比较，P<0.05；c为组间治疗前后差值比较，P<0.05

2.2 两组患者治疗前后血清PCT、CRP 水平比较 两组患者治疗前血清 PCT、CRP水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗3 d后血清 PCT、CRP均较治疗前明显下降，组内治疗前后比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；开放组患者治疗3 d后血清PCT、CRP水平低于夹闭组，组间治疗前后差值比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3两组患者治疗前后血清PCT、CRP水平比较

Table3Comparison of PCT and CRP between two groups of patients before and after treatment

组别PCT(ng/mL)CRP(μg/mL)开放组 治疗前15.98±3.9796.77±25.69 治疗3d后4.36±2.88d23.12±11.52d 治疗前后差值11.62±2.1473.65±20.81夹闭组 治疗前15.63±3.8591.43±26.37 治疗3d后6.78±3.11d38.66±14.82d 治疗前后差值8.85±1.94e52.77±18.27e

注：d为组内治疗前后比较，P<0.05；e为组间治疗前后差值比较，P<0.05

2.3 两组患者治疗效果比较 两组患者均无再发感染性休克，均顺利治愈出院，治愈好转率为100.00%。开放组患者术后住院时间和拔管时间均较夹闭组短，总住院费用较夹闭组少，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4两组患者治疗效果比较

Table4Comparison of therapeutic effect between two groups of patients

组别治愈好转率(%)术后住院时间(d)总住院费用(元)拔管时间(d)开放组100.009.00±3.7628621.05±4471.755.65±1.25夹闭组100.0011.00±3.1131715.51±6271.166.41±1.48χ2-2.2452.2002.149P-0.0290.0320.036

3讨论

1976年Fernstrom和Johansson率先报道PCNL术后留置肾造瘘管，在经过长期大量的临床研究后，肾造瘘管现已成为PCNL术后常规留置的管道之一，主要目的是用于引流以及为再次手术留置通道。该院自开展此手术方式以来也常规留置肾造瘘管，为达到术后充分引流，还常规置入双J管。而感染性休克是PCNL术后的并发症之一，在感染性休克的治疗中，有人认为开放造瘘管能充分引流肾内含细菌的尿液，减少机体的吸收；也有人认为，术中已常规置入双J管，无开放造瘘管的必要。

本研究结果显示，在PCNL术后感染性休克患者治疗中，在规范性抗感染治疗的基础上开放肾造瘘管，可明显改善患者每小时尿量，显著降低HR，升高MAP，降低Lac水平；开放组治疗3 d后血清PCT、CRP水平均较夹闭组下降更为明显。同时，开放组患者术后住院时间和拔管时间均短于夹闭组，住院费用少于夹闭组，差异均有统计学意义。

每小时尿量、HR及MAP是评价休克改善的主要指标，这些指标的改善提示血容量恢复，休克得到明显改善。Lac属于体内糖代谢的中间产物，是反映组织灌注不足和细胞组织缺氧较为敏感的指标，其主要是由红细胞、横纹肌及脑组织所产生，且浓度变化往往取决于肝脏及肾脏的合成速度和代谢率[6]。当患者机体出现感染性休克时，其机体就会发生组织灌注不良和供氧不足，甚至无法满足代谢需要，进而导致Lac含量的显著增高，故Lac进行临床检测有助于评价感染性休克的程度及预后[7]。PCT是早期诊断全身严重感染的一个重要指标[8-9]。文献[10]报道，尿路结石内镜碎石术后发生感染性休克的患者在2～3 h内PCT水平即可达到10 ng/mL。有学者以 20.8 ng/mL 作为诊断经皮肾镜碎石术后感染性休克的PCT阈值，敏感性为100%，特异性为95.3%[11]。CRP也是早期诊断重症感染的常用指标，术后>50 μg/mL 可作为诊断感染性休克的阈值[12-13]。因此，血清 PCT及CRP是诊断感染性疾病的主要标志物，能有效评定感染是否得到控制及控制程度[14],尤其是这两个指标的动态监测对于病情的预后及改善具有指导意义。

本组研究结果显示，开放组患者机体内炎症反应改善更为明显，考虑开放肾造瘘管是一种有效改善PCNL术后感染性休克的治疗方式。PCNL术后感染引起感染性休克的病理过程已经基本明确：结石中包含大量细菌及内毒素在碎石过程中被释放出来，而PCNL术中由于损伤肾盂盏黏膜或经皮肾通道中的静脉开放，细菌及内毒素得以进入机体，从而出现不同的感染征象，严重者即表现为感染性休克[15]。开放肾造瘘管持续引流的目的主要是可最大限度地引流出肾内液体，同时降低肾内液体压力，进而减少感染性毒素的吸收；另一方面，肾损伤后肾造瘘管引流出血性液体，除毛细血管有少量出血外，还有出血后留下的代谢产物，尤其是血小板释放的内皮素、花生四烯酸、一氧化碳、组胺等血管的活性物质刺激血管及组织造成的血管痉挛、再出血[3]。而开放肾造瘘管持续引流可以排出血液及其附属代谢产物，可清除有害物质，能够显著地降低尿液所含的细菌和毒素的浓度，进而达到缩短病程，减轻症状及减少并发症的目的。

综上所述，PCNL术后感染性休克的患者在常规置入双J管和一般治疗的基础上开放肾造瘘管是有必要的，可有效提高患者治愈好转率，增强机体抗炎症反应能力。但由于本文样本量较少，尚需要大样本数据研究进一步证实。

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