彭浦镇社区卫生服务中心分级诊疗实施现状

奚齐红　孙丽艳　陶海琦　夏峰　费志芳　陈华　毛培萍

摘要 建立分级诊疗制度有利于形成科学有序的就医格局，有利于提高医疗资源的配置效率，因此被视作新医改攻坚阶段的重头戏和有效缓解“看病难、看病贵”的治本之策。基层首诊是分级诊疗制度的重要支撑，改革6年来彭浦镇社区卫生服务中心立足社区，积极落实分级诊疗工作，贯彻执行医改政策，取得了一定成效。

关键词 分级诊疗；基层首诊；“1+1+1”签约

分级诊疗制度是新医改攻坚阶段的重头戏和缓解“看病难、看病贵”的治本之策。实行双向转诊是大多数发达国家的普遍做法。但各国分级诊疗做法各异，国内的分级诊疗处于起步阶段。建立并完善分级诊疗模式，逐步实现基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的分级诊疗秩序势在必行。基层首诊是分级诊疗制度的重要支撑，改革6年来彭浦镇社区卫生服务中心立足社区，积极落实分级诊疗工作，贯彻执行医改政策，取得了一定成效，现状总结如下。

提高基层医疗机构服务能力

环境科室建设：优质的环境和设施是提供优质服务的基础。彭浦镇社区卫生服务中心的环境和设施简洁、人性化、大厅设有一个导医台，配有护士导医，门诊大厅的四周是挂号、收费、取药服务窗口，周围是服务项目及收费标准、专家介绍、服务人员介绍及布局图、服务流程图、中心的有关法律证件或许可证等，设计服务流程顺畅、舒适、安全，保证居民就诊流程清晰。全科诊室1人1诊室。设健康管理部，进行慢病管理、健康教育、健康体检、健康管理等工作。

重视学科建设和人才培养：分级诊168中国社区医师2017年第33卷第29期疗应坚持首诊自愿原则。保证参保人员自由择医，是基本医疗保险制度建立的成果之一，也是被广大参保人员高度认可的权利。所以要让群众选择在基层首诊，必须提高基层医疗服务水平。基层卫生服务中心主要承担常见病、多发病的诊疗和慢性疾病管理、康复治疗等全科医疗。为此，要加大全科医生的培养、培训力度。本中心重视学科建设和人才培养，2011-2017年中心承担各级各类科研课题16项，其中，市级课题4项，区级课题12项；引进全科副主任1人，培养全科副主任3人，中级职称57人。大力发展全科，入选静安区卫生计生系统新一轮学科后备人才1人；应注重与上级医疗单位沟通和联系，运用二、三级医疗机构的资源，对社区医生提供专业指导和技术支撑；通过为社区医生提供进修、培训的机会，培养青年骨干；邀请二、三级医院的专家前来会诊、坐诊专家门诊，派骨干医生每周至第十人民医院内分泌病房参加主任、主治医师查房等，提升医务人员的专业技能。扶持中医特色科室，创立严正劳模创新工作室，并被确立为第一批“上海市家庭医生中医药服务示范岗”，上海市中医药领军人才建设项目学术共同体成员1人，上海市中医专家社区师带徒项目对象1人，静安区现代中医师承培养计划对象1人，（第3批）上海青年医师培养资助计划对象1人。

全科医生其他技能培训：培训健康管理师11人，老年照护评估员A类5人、B类10人，营养师2人，心理咨询师1人，以满足不同人群的需求。

完善分级诊疗相关财政支持、人事薪酬等约束激励配套政策，系统推进分级诊疗

分级诊疗通过改善医疗服务形态，不同层级、不同类别医疗机构间医疗服务分工合作，实现医疗资源的合理配置，以及医疗资源使用率的最大化，解决患者看病难的问题。分级诊疗制度需要完善相关财政、医保、行业约束、激励和人事薪酬等配套政策，是一个系统工程。

标化工作量：根据区卫计委的基本目录标化工作量，目前实施基本项目279项。2015年底完成了2016年标化工作量的预算，至2016年11月底实际执行与预算偏离度1.45%。

全面预算：根据以家庭医生作为全面预算最小责任主体进行编制，建立基于全面预算管理的内部综合评价考核体系。家庭医生目标责任契约书中各项内容按期执行。2016年底启动编制2017年全面预算。

薪酬分配：根据家庭医生团队的标化工作量全面实行目标薪酬年薪制，设法提高全科医师待遇水平，使其愿意在基层工作。2016年全科医生薪酬水平高于2015年。

“1+1+1”签约

2015年6月上海出台相关指导意见及配套文件，落实家庭医生服务制度，推行“1+1+1”签约。2017年中心与上海市静安区市北医院及上海市第十人民医院全面进行对接，形成了“1+1+1”簽约组合模式，中心重新细化网格化管理区域，20名家庭医生下沉40个居委会，形成20个家庭医生团队。

至2016年12月彭浦镇的常住人口数145414人（>60岁29704人），签约11138人，其中>60岁签约9714人，>60岁签约率32.7%；签约居民社区就诊率67.77%（其中签约社区47.91%），签约居民区属医院就诊率12.19%（其中签约区属1.18%），签约居民市属医院就诊率20.04%（其中签约市属8.31%）。签约居民规范化电子健康档案建立率100%。中心在签约的同时配套开展延伸处方和慢病长处方的服务，至11月底延伸处方共137张。通过家庭医生转诊次数达到433次。以糖尿病为例，探索分级诊疗转诊标准

制定完善分级诊疗的转诊标准、管理程序、信息共享等，提高分级诊疗规范。分级诊疗是指将疾病按照轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同等级疾病的治疗，明确分工，逐步实现合理就医。目前各地分级诊疗转诊标准尚未形成公开的章程，向上转诊和向下转诊都缺乏统一的标准和明确的转诊程序，中心积极探索符合国家整体原则和本地实际的转诊标准，设立上海十院内分泌专家每周半天门诊，规范社区糖尿病三级预防及糖尿病教育工作，探索转诊及住院标准。

整合二、三级医院资源

2016年与上海市静安区市北医院及上海市第十人民医院完全进行对接，形成“全科一专科”双向转诊的模式，中心骨干医生每周四至第十人民医院内分泌科进行查房工作，同时，聘请了第十人民医院内分泌科、普外科、骨科专家在中心设立咨询门诊，并在9月底邀请了第十人民医院15名专家举办了一次大型义诊，宣传分级诊疗制度，推进1+1+1家庭医生签约工作。探讨在预约专家门诊的同时，能对于两家医疗机构的辅助检查，如CT、磁共振、胃镜、肠镜等进行预约。

信息化建设

中心信息化按照科信统一部署，完成并使用社区综管平台，对于34项指标能自动采集，并完成基于标化工作量的质量考核。家庭医生工作站完成了“1+1+1”家庭医生签约、预约转诊及处方延伸的模块功能。各生产系统也已完善，基本完成24个业务模块功能。

试点使用全科医生手机APP，整合“区域健康门户”信息资源，家庭医生进行任务管理、移动签约扩大签约范围，为更广泛的人群提供家庭医生服务，并可查看修改健康档案。医生可以利用碎片时间完成健康管理服务，在保证覆盖率的基础上，逐步提高签约率、签约依从性及签约居民服务利用率。

宣传

基层医疗机构通过营造合理有序就医环境、社区宣传、健康教育讲座、构建与居民良好的信任关系，提高全社会对社区医院的信任度，结合医保的杠杆作用及分级诊疗制度的各项促进作用，逐步转变患者的就医习惯。中心以严正模范事迹为典型，大力宣传，树立了全科医生良好形象，为社区居民首诊进社区起到积极推动作用。

建立分级诊疗模式就是要建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度和城市医院与基层医疗机构分工协作的医疗服务体系，形成合理的就医流程，实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局。目的是让全科医生守门人对患者进行首诊，并且管理和协调患者的转诊，有效缓解目前看病难、看病贵、大医院人满为患的局面。endprint