急诊危重患者护理记录中的安全问题及对策

王金玲　高玉红

摘要 目的：提高危重患者护理文书书写质量，减少急诊护理记录相关纠纷的发生。方法：对急诊216份《危重患者护理记录单》进行抽查。对检查中存在的问题进行分析，对急诊护理人员实施规范化培训，严格落实相关奖惩制度。结果：护理人员能够深刻认识到急诊危重患者护理文书的重要性、文书不合格的危害性以及写好护理记录的必要性。结论：通过加强急诊护理文书质量的管理，增强了护理人员的法律意识、强化了工作责任心、提高了护理文书书写能力，有效减少了相关问题的发生。

关键词 急诊；危重患者；护理文书；安全；对策

急诊科在医院临床科室中是一个高风险的科室，尤其是在遇到急诊危重患者时极易发生医疗纠纷，而急诊危重患者的护理记录常常是医疗纠纷中举证和鉴定司法责任的重要依据。本文对我院急诊危重患者护理记录中存在的安全问题进行了归纳分析，并采取了改进措施，对提高护理文书质量具有重要意义。

资料与方法

2014年5月-2016年5月在我院急诊科进行抢救的急、危、重症患者。

方法：由急诊科护士长及主管护理文书质量的护理组长，依据《护理文书书写规范》对我院急诊科216份《危重患者护理记录单》进行抽查。检查对象主要是新入科护士和没有取得护士资格证的护士，检查的重点内容是死亡患者及病情危重患者的护理记录。

结果

经过检查发现，危重患者护理记录中存在安全问题58次。其中记录内容不能反映专科特点8次，没有使用医学术语5次，语句不顺畅6次，患者意识及病情没有动态变化8次，病情改变后无诊疗措施及效果评价6次，护士核对后代签字3次，页码标注疏漏5次，书写格式不正确3次，长期卧床患者无皮肤观察记录6次，输液、输血患者无不良反应观察记录2次，药物名称简写3次，没有注明药物浓度及给药途径3次。

讨论

防范对策：经过对存在问题的统计与分析，发现产生问题的主要原因是护理人员法律意识淡漠、工作责任心差、业务素质不高、检查督导不力。因此，我们及时采取了防范对策，并取得了显著效果。

提高对护理文书重要性的认识：护理文书是护理人员对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，具有客观性和法律效应，是衡量医院护理质量的重要指标。尤其是在危重患者的临床护理中，护理文书质量的高低对医院的优质护理水平有着直接的影响。因此，通过对护理人员的培训，使其提高对护理文书重要性的认识。

培养法律意识和责任意识：①加强护理人员法律、法规教育：医务处、护理部定期组织全体医务人员学习《医疗机构病历管理规定》《医疗事故处理条例》《病历书写细则及评分标准》等相关法律、法规及规章制度，通过学习使护理人员意识到自己所写的每份护理记录单都有可能在法庭上起决定作用，一定要依靠法律、法规来规范自己的护理行为及护理记录。如果时时都从法律的角度审视自己的护理记录，从法律的层面来加强自我保护意识，时时注意护理行为的合理性、安全性，就能大大降低自己的执业风险。②充分认清急诊科的高危特点：急诊科危重症患者多，一旦病情发生变化或死亡，家属要求当场封存病历，而病历书写又不够规范，会使医院处于被动地位。在抢救过程中，必须严格遵守规章制度和操作规程，以高度的责任感规范自己的言行，培养规范书写护理文书的自觉性，以减少相关护理不良事件的发生。③强调护理记录书写的规范性和及时性：规范书写护理记录，是防范医疗纠纷的有力保证，也是护士应具备的职业素质。急诊危重患者往往病情危重，需要及时采取急救措施，经常会发生来不及记录的情况，但危重患者护理文书的书写又极其重要，必须满足客观、真实、准确、及时以及完整的基本要求，而且记录时间应该具体到分钟。依据《护理文书书写规范》，强调书写的规范性和及时性，如果未在规定时限内完成，容易引起患者对医疗行为的怀疑，存在激化医患矛盾的隐患，所以应保障护士人力资源的充足，按照岗位落实责任制，确保抢救、记录两不误。

明确护理记录书写的要求：为了提高护士护理文书的书写质量，我院将书写《危重患者护理记录单》作为护士岗前培训的一项内容。新护士在上岗之前，至少独立完成3份危重患者护理记录，针对存在的问题，护士长进行单独讲解。为了提高护士的成熟度，尽快适应急诊高危特点的需要，科室平时注重典型病例积累，专题组织病例分析讨论。为了增强感染力和说服力，由当班护士主讲抢救经过，全体护士交流发言，护士长讲解护理的重点和险点。通过对典型病例的讨论，提高护士分析问题和解决问题的能力，使其自觉遵守操作和书写规范，有效规避了医疗风险。

护理记录实行双人核对签字：新护士独立值班后，值班组长负责核对其护理文书质量，护士长不定期抽查，严格落实双人核对签字制度。核对的重点内容：①核對患者出、入科时间及会诊医生到达时间、检查前往及返回时间，记录的拍片时间应与片子显示的时间相一致。②核对心电图的数量、心电图机显示时间与实际时间是否吻合。尤其需要注意的是，抢救死亡患者时，应在第一时间做心电图，特别是没有家属的患者，可减少对抢救过程的质疑，这对减免纠纷至关重要。③核对药品的名称、数量及给药途径。交费单、收费明细单、处方底方均由患者及家属保管，需认真检查其与抢救记录是否相同。④核对护理记录与医疗记录是否一致。特别是患者的病情及意识状况，有差异时及时与医生沟通，避免判断及记录上存在失误。⑤患者病情发生变化后，应体现相应的护理措施。

加大检查力度，严格质控管理：医院各级领导高度重视病历书写工作，定期进行督导检查，严格质控环节管理。由分管副院长带队，医务处、护理部检查，科室领导审核把关。重点检查病历书写是否规范，各种记录是否按时完成，是否存在医疗纠纷及隐患，医务处、护理部对检查中的问题收集汇总，将存在的问题及修改意见反馈给各科室，在院务会上进行分析、讲评。在科室护理文书质控方面，急诊科护士长及主管护理文书质量的护理组长对危重患者护理记录内容进行抽查，其中死亡患者的护理记录内容为必查，对存在的问题做指导讲解，要求立即整改，避免纠纷隐患。

本研究通过对急诊《危重患者护理记录单》的跟踪检查，发现了质控环节中的安全问题，针对存在的隐患苗头，加强了护理文书规范化管理。通过对护理人员实施护理文书相关知识培训，使其深刻认识到护理文书质量的重要性、不合格的危害性，以及写好的必要性，增强了其法律意识和自我保护意识，提高了护理文书书写能力，护士工作更加严格自律，从而主动保证护理文书书写质量，有效减少了相关问题的发生。endprint