视觉反馈排尿训练治疗神经源性膀胱疗效及安全性观察

齐冰　李响　姜慧强

摘要 目的：观察视觉反馈排尿训练治疗神经源性膀胱的疗效及安全性。方法：收治神经源性膀胱患者105例，随机分两组。治疗组采用视觉反馈排尿训练，对照组采用常规康复方法。结果：治疗组患者日排尿次數、首次膀胱充盈感、单次排尿量、残余尿量与治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.01）；治疗组治疗有效率与对照组对比，差异有统计学意义（P<0.01）。结论：视觉反馈排尿训练治疗神经源性膀胱显效快、有效率高、安全性较好。

关键词 视觉反馈；神经源性膀胱；安全性

神经源性膀胱是一种膀胱、尿道功能障碍，主要是因控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的，常见于脊髓损伤、脑卒中、脑外伤等疾病，临床表现为尿失禁伴，不伴尿潴留，可逆向损害肾脏功能，易产生膀胱输尿管反流，从而导致肾盂积水、尿路感染、结石及肾功能衰竭等一系列问题。同时因生活不便，患者社交信心下降，生活质量降低。陈亚平等收治脊髓损伤后神经源性膀胱患者31例，采用膀胱水扩张结合视觉反馈排尿训练，结果表明，该方法可以使膀胱内压获得有效提高，为膀胱功能的恢复创造了良好条件。笔者在上述研究基础上，增加样本量及病种，观察视觉反馈排尿训练治疗神经源性膀胱的疗效，同时重点观察泌尿系感染的发生率、B超下肾脏形态，探讨这一方法的安全性。

资料与方法

2016年1月-2017年5月收治排尿障碍患者105例，男61例，女44例；年龄146中国社区医师2017年第33卷第29期25～85岁，平均（45.3±1.5）岁。使用统计软件将患者随机分治疗组（55例）和对照组（50例）。其中治疗组脑卒中33例，脊髓损伤22例；对照组脑卒中31例，脊髓损伤19例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：患者尿潴留，无自主排尿，但经B超证实无肿瘤、前列腺显著肥大等器质性病变；患者有自主排尿但尿流中断，排尿时间延长，或残余尿量≥100mL。

排除标准：意识不清，无法配合治疗者；存在膀胱一输尿管反流；存在全身或泌尿系统感染；尿道内有压疮或损伤；由于一些原因导尿不顺利，如前列腺显著肥大或泌尿系肿瘤。

治疗方法：①常规康复治疗：制定膀胱训练计划，包括定时饮水和排尿，记录排尿日记，接受针灸、膀胱括约肌控制训练、排尿反射训练、代偿性排尿训练等康复治疗方法，残余尿量>100mL时采用留置导尿或间歇导尿，每日膀胱功能训练时间≥30min。②治疗组在常规康复治疗基础上加用视觉反馈排尿训练：应用简易膀胱压力一容量测定装置，测定膀胱安全容量及确定分型。治疗时仅连通导尿管与测压管，根据训练要求保持膀胱内液体量，嘱患者用力排尿，并直视膀胱内压的改变，通过测压管内液柱的变化来进行观察。治疗25～30次/d，其间充分休息，共历时15～20min。膀胱内灌注液体量设定：a.不能自主排尿、尿潴留的患者，将安全容量的80%～90%设为训练时灌注液量；b.有自主排尿，但残余尿量≥100mL的患者，将膀胱容量的20%～25%或100～150mL设为训练时灌注液量；c.有自主排尿，但尿流中断、排尿时程增长的患者，训练时灌注液量依次设为安全容量的80%、60%、40%及20%。③留置尿管护理：两组均用0.05%碘伏消毒尿道口，2次/d，应用精密尿袋闭式引流，周二、周五更换尿袋。两组患者都留取入组后7d、14d、21d尿液行尿常规检查及尿细菌培养。

疗效观察：连续记录患者膀胱安全容量、基础内压、自排尿量、残余尿量、排尿时程等数据，定期复查尿常规、尿培养、泌尿系超声。①痊愈：残余尿量<80mL，自主排尿，膀胱功能和排尿频率正常；②显效：残余尿量>80mL，但自主排尿，膀胱功能和排尿频率正常；③有效：排尿功能不稳定，次数增多，靠间歇导尿排空膀胱，残余尿量>80mL；④无效：无自主排尿，仍靠导尿管等方法排尿。

统计学处理：数据经统计分析软件SPSS15.0进行统计分析。以（x±s）表示计量资料，采用t检验；计数资料以率表示，采用x²检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

结果

治疗后两组排尿日记对比，见表1。

疗效观察：①治疗10d后疗效比较：治疗组痊愈1例，显效16例，有效23例，无效15例，总有效率72.73%；对照组痊愈1例，显效9例，有效16例，无效24例，总有效率52%。原始数据经统计软件SPSS15.0分析，两组疗效比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示治疗组疗效优于对照组。②两组患者21d后疗效比较：治疗组痊愈7例，显效17例，有效24例，无效7例，总有效率87.27%；对照组痊愈4例，显效17例，有效14例，无效15例，总有效率70.0%。原始数据经统计软件SPSS15.0分析，两组疗效比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

两组尿液病原菌感染率情况，见表2。

两组治疗6个月后泌尿系B超改变，见表3。

讨论

低压储尿、控尿和排尿是神经源性膀胱患者管理的要点，其中最重要的便是低压储尿。2011年版《神经源性膀胱护理指南》指出，正常人膀胱内压力在充盈期为10～15cmH₂O，输尿管反流和肾积水等上尿路功能损害的风险会在膀胱内压力>40cmH₂O时显著增加。本研究中，根据患者的安全膀胱内压对膀胱容量、顺应性及盆底肌收缩功能进行训练，针对性地设定膀胱内灌注液体量，达到不同的训练目标。传统观念中对患者进行神经源性膀胱功能训练，获得的结果较差，这是因为患者没有直观的视觉感受，因此导致训练困难。我们在此基础上对患者进行视觉反馈，训练膀胱排尿。生物反馈一般定义为使用一定仪器或设备显示人体内的正常或不正常的生理变化，以视觉和听觉信号形式教他们通过信号显示来对这些非随意的或感觉不到的变化进行处理，是目前各种功能障碍的常用治疗方法。本研究尝试利用视觉反馈对神经源性膀胱患者进行排尿训练。膀胱内压的视觉反馈是一个很好的再教育方法，该方法能让患者对膀胱内压的变化进行充分的了解，通过反复尝试膀胱内压的变化，掌握排尿的方法，从而使自主排尿获得尽早恢复。本研究中，经过14～21d训练，治疗组患者日排尿次数减少、首次膀胱充盈感增多、单次排尿量增加，残余尿量减少，与治疗前比较差异均有统计学意义，说明视觉反馈训练结合常规训练，对神经源性膀胱储尿功能、自主排尿功能的建立有帮助。此外，观察组治疗10d、14d后有效率与对照组对比，差异有统计学意义，提示加用视觉反馈排尿训练，较单纯应用常规康复治疗方案，显效快，有效率高。

周友彬研究指出，留置导尿患者膀胱冲洗组与非膀胱冲洗组尿液病原菌培养阳性率对比，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究中，采用视觉反馈技术，人为输注液体至膀胱，因严格控制在安全容量以下，并未导致膀胱内压>40mmH₂O，在训练膀胱功能的基础上，可以稀释尿液、清洁膀胱、清除沉积物、防止尿管堵塞。研究结果显示治疗组泌尿系感染、肾脏形态学改变的发生均较对照组差异无统计学意义，提示该方法在神经源性膀胱治疗中，安全性较好，值得临床推广应用。但是在训练期间，应注意使用加温器加热液体达到37%以防低温溶液刺激引发膀胱痉挛，致使尿液反流，还应加强患者健康宣教，每天消毒尿道口，保持外阴部清洁、干燥。endprint