小儿急性阑尾炎首诊误诊68例临床分析

王建玲　张忠平

摘要 目的：探讨首诊于儿科急性阑尾炎的临床特点。方法：回顾性分析首诊于儿科的68例急性阑尾炎患儿的临床表现、辅助检查、诊断及預后。结果：68例患儿均于就诊后4～48h内转普外科，经手术治疗证实为急性阑尾炎。结论：对无明确病因的急性腹痛、发热、呕吐、腹泻患儿应高度警惕阑尾炎的可能，详细询问病史、耐心细致的体格检查、合理的辅助检查及动态观察腹部体征变化有助于小儿阑尾炎的早期诊断，降低误诊率。

关键词 阑尾炎；误诊；小儿

急性阑尾炎是儿童急腹症的首位就诊原因，大多数患儿早期无典型腹痛症状，常存在发热、呕吐、腹泻等胃肠道症状，但是患儿查体不合作，又无法正确地自我表达，易反复在儿科就诊而延误最佳治疗时机，若诊断、治疗不及时，短时间内即可发生穿孔、坏死、弥漫性腹膜炎等严重的并发症，甚至死亡。分析2013年4月-2017年3月我院儿科首诊误诊急性阑尾炎患儿68例，现汇报如下。

资料与方法

2013年4月-2017年3月收治急性阑尾炎患儿68例，男48例，女20例；其中1～3岁8例，3～6岁21例，6～9岁31例，9～14岁8例；症状开始至入院时间2h～3d，平均26.3h；入院至手术时间4～48h，平均10.4h。

临床表现：发热64例，腹痛65例，呕吐39例，腹泻23例，腹胀22例，咳嗽3例，尿频2例。<3岁患儿有哭闹，烦躁不安，腹部拒按等表现。查体：腹部拒按10例，右下腹固定压痛41例，腹肌紧张12例。实验室检查：白细胞计数（WBC）>11.0×109/L58例，其中>20.0×10⁹/L46例；中性粒细胞分类>0.862例；29例患儿查血CRP，3例患儿正常，余26例均>50mg/L。62例行腹部B超检查，未见异常2例，12例提示阑尾炎增粗，48例提示右下腹包块、肠间积液。

误诊情况：本组68例患儿中，入院首诊诊断为急性胃肠炎44例（64.7%），临床上表现为腹痛、腹泻、呕吐，16例有不沽饮食或饮食不当史，11例大便常规异常（脓细胞+或以上）；上呼吸道感染、急性扁桃体炎12例，有咽部充血和扁桃腺肿大表现；肠痉挛4例；肠系膜淋巴结炎5例；肠虫症2例；泌尿系感染1例，有尿频等症状并伴有尿检异常。

治疗：68例患儿入院后均给予抗感染、解痉、退热等对症治疗，病情无显著改善且加重，进一步辅助检查以及右下腹固定压痛出现后，转普外科治疗。

结果

本组68例患儿均于就诊4～48h内转入普外科，手术证实均为急性阑尾炎，包括31例穿孔并发弥漫性腹膜炎，23例化脓性阑尾炎，14例单纯性阑尾炎，经普外科手术后均痊愈。

讨论

小儿急性阑尾炎早期临床表现常常不典型，误诊率高。国内外报告婴幼儿误诊率约35%～50%，新生儿>90%。误诊后阑尾可在短时间内可发生穿孔、坏死，出现化脓、坏疽性腹膜炎，并发症明显增加，给患儿造成极大的痛苦，本组穿孔率达45.6%。因此，小儿急性阑尾炎的早期诊断尤为重要。

通过对本组患者分析，误诊原因有以下几个方面：①早期临床症状不典型是误诊的主要原因。因为小儿的神经系统和小儿大网膜发育尚不健全，致使小儿急性阑尾炎的早期临床表现不典型，多表现为发热反应和胃肠道反应、呼吸道反应，多数患儿无明显“转移性右下腹痛”症状，给早期诊断带来困难。②小儿阑尾炎腹部体征不典型，是造成误诊的另一大原因。小儿腹肌薄弱，肌紧张很可能不明显，且盲肠位置较高，易并发其他急性症状，容易引起误诊。同时小儿阑尾呈漏斗型，基底较宽，阑尾腔内炎性渗出物易引入肠腔，炎症扩散迅速，易导致严重的腹膜炎，相邻器官也出现炎性反应。临床上可误诊为急性胃肠炎、肠系膜淋巴结炎、泌尿系感染等。③由于医师临床经验不丰富，对疾病认识不足，临床诊断思维狭窄，未全面分析临床资料，再加上小儿叙述不清、查体不合作、家长观察不细不能提供确切病史，极易将小儿阑尾炎误诊为急性胃肠炎、呼吸道感染等。年龄越小，越容易误诊。

防范措施：儿科医师应增强对该病的认识，充分掌握小儿急性阑尾炎的临床症状，详细询问病史，掌握技巧性儿科临床查体方法，避免误诊的发生。对于无明确病因的急性发热、呕吐、腹痛、腹泻的患儿应高度警惕阑尾炎的可能。小儿腹部检查时往往不合作，因此，医生应仔细耐心取得患儿的信赖和配合，反复耐心、细致、轻柔地对左、右下腹对比检查，仔细观察患儿对检查的反应。右下腹是有否局部压痛和肌紧张，动态观察腹部体征变化是降低误诊率的关键。如果患儿不合作可用镇静剂，减少查体困难。重视辅助检查，全面综合分析，提高诊断率。除常规做血常规、腹部立位片和腹部B超检查外，对于中性粒细胞逐渐升高者应及早检查C-反应蛋白。有研究结果显示，C-反应蛋白可作为小儿急性阑尾炎动态观察的指标。必要时做腹部CT检查和麦氏点穿刺，对明确诊断极有帮助。

总之，小儿急性阑尾炎是儿科最易被误诊的急腹症之一。对诊断存有疑虑者，应及时、积极地与专科医师联系，及早做出诊断，及时手术，避免并发症的发生。endprint