发育性髋关节发育不良筛查1917例结果分析

周慧敏　李紫薇　陈雪辉

摘要 目的：回顾近3年发育性髋关节发育不良的筛查情况，总结经验，完善科内筛查流程。方法：0～12月龄儿童通过发现皮纹不对称、臀部不等宽、双下肢不等长、外展试验阳性、关节弹响等可疑征象，以及儿童独立行走后通过观察儿童走路姿势进行筛查。有阳性体征者转诊到专科医院进行明确诊断。结果：共筛查1917例，阳性体征转诊219例，共确诊发育性髋关节发育不良4例。结论：社区筛查发育性髋关节发育不良十分必要，可以早发现、早诊断，有效减少残疾发生。

关键词 发育性髋关节发育不良；髋关节；发育性

发育性髋关节发育不良（DDH）是髋关节在发育过程中以空间和时间上的不稳定为特征的一组病变的总称，是出生时就存在或者生后发育中才表现出来的一系列髋关节异常的总称，包括髋臼发育不良的稳定髋关节、髋关节半脱位、髋关节完全脱位但可以复位、完全脱位且不能复位。我国本病的发病率约0.39%。DDH是儿童时期常见的骨科疾病，早期的DDH可以逆转。如果不能及时诊断、治疗，大部分DDH患儿形成残疾，也是成年人髋关节退化性疾病的原因之一。不同年龄段儿童DDH的治疗手段不同，越早诊断，越早治疗，风险越小，疗效越好。因此，早期筛查、早期诊断、早期干预治疗，能够使更多患DDH的儿童通过干预及早恢复正常，或免于手术治疗的痛苦。因此，DDH的筛查工作至关重要，基层保健科在此工作上起着相当重要的作用。

资料与方法

筛查对象：0～2岁（3岁以下）散居儿童。

筛查方法：2009年6月1日开始，北京市开展对0～2岁儿童发育性髋关节发育不良的筛查工作，由社区医院或其他医疗机构的儿童保健医生初步筛查。①可疑征象：皮纹不对称、臀部不等宽、双下肢不等长、外展试验阳性、关节弹响、步态异常（鸭步）、站姿异常。②转诊及诊断：对0～2岁（<3岁）儿童进行发育性髋关节发育不良的筛查，儿童不会行走前，2或3个月、5或6个月、8或9个月、12个月通过筛查，对发现皮纹不对称、臀部不等宽、双下肢不等长、外展试验阳性、关节弹响等可疑征象的儿童及时转诊，儿童独立行走后进行儿童走路姿势筛查。有可疑征象的儿童转诊至北京儿童医院或北京积水潭医院，并开具统一转诊单。转诊单由北京妇幼保健院统一印制，发放给北京市各社区保健科。转诊病例可以临床检查除外，高度怀疑病例<6个月做B超，≥6个月X线检查除外。③信息反馈及统计：转诊单第一联留存在保健科，由科内管理常见病的医师定期（2～4周）对家长进行电话追访，对未去确诊儿童的家长进行健康宣教，说明转诊筛查的意义，再定期追访，追访3次如拒绝检查结案。已在专科医院诊断的收取回执单，同时进行健康宣教：避免捆绑婴儿下肢；指导正确的抱姿；指导做髋关节外展运动。

质控：筛查医生均具有社区全科医师或儿童保健医师资格，全市采用统一教材，采用相同的筛查流程。我科体检医生全部具有发育性髋关节发育不良的筛查资质。

统计学方法：数据采用SPSS16.0进行统计分析，不同分组间率的比较采用x²检验。

结果

确诊方法的分析：2013年10-月-2016年9月对辖区内0～2岁散居儿童进行常规的DDH筛查转诊工作1917例，3年共检出可疑征象儿童289例，全部0～12月龄，迁出及拒绝转诊70例，追访到转诊儿童219例，男100例，女119例。所有阳性体征均为皮纹不对称或臀部不等宽，出现外展试验阳性仅1例，没有检出双下肢不等长、关节弹响、步态异常（鸭步）、站姿异常。具体情况。见表1。

本组儿童出现皮纹不对称或臀部不等宽的征象，男女差异无统计学意义（x²=3.515，P>0.05）。

DDH确诊病例分析：转诊的219例中，共确诊发育性髋关节发育不良4例，其中男1例，女3例，均由北京积水潭医院小儿骨科确诊，并均经过B超诊断。确诊的3例均在2月龄时被诊断。诊断治疗情况，见表2。

转诊的4例均在2月龄发现，其中通过保守治疗（24h佩戴挽具1.5个月治疗）3例，复查B超2次正常。

不同性别DDH发病情况分析，见表3。

对不同性别的具有可疑征象儿童出现DDH的情况进行比较，校正x²=0.109，P=0.741，差异无统计学意义（P>0.05）。

依从性分析：对219例转诊儿童的就诊时间做了统计，就诊时间距社区发现时间1个月187例（85.39%），2～3个月24例（10.96%），>3个月6例（2.74%）；在我科发现可疑征象前新生儿期就已筛查除外2例。

讨论

2013年10月-2016年9月检查O～2岁儿童1917例，DDH发病率2.09‰，略低于北京地区3.80‰的发病率。可能与本科医生对DDH可疑征象的掌握有关，没有检出双下肢不等长、关节弹响、步态异常（鸭步）、站姿异常，不排除阳性体征未被检出的情况。也提示我们在今后工作中对这些阳性体征的检查要更加严谨。

本组具有可疑征象的儿童在性别上差异无统计学意义，出现皮纹不对称可能与幼儿双下肢的脂肪分布不均或肢体运动多少导致皮纹不对称或臀纹不等宽有关系。病例1为出生时发现肛门闭锁，做肛门闭锁成形术，我们认为可能与手术期间儿童的体位受到限制有关。4例确诊儿童均在2月龄确诊。通过佩戴挽具进行治疗，痊愈3例。病例2和病例4分别在7个月和4个月痊愈。北京积水潭医院小儿骨科张建立指出，0～6個月是DDH治疗的黄金时段，治疗方法简便易行，依从性好，疗效可靠，并发症少。早期诊断对于后期的矫正治疗有很大的意义。早期诊断、早期保守治疗，避免了DDH患儿因诊断延误导致手术治疗或者影响成人后的生活质量。病例3在本市其他社区做2个月体检时发现皮纹不对称转诊至专科医院确诊为DDH，但因为社区追访工作不到位，家长手里拿着B超单一直未去治疗。转到我科保健后，发现皮纹不对称，家长出示B超单，立即嘱家长去专科医院治疗。通过这个案例，我们认识到在DDH筛查工作中，初期的筛查很重要，但是后期的追访工作不到位，同样也会导致因家长对该疾病认识不足而延误治疗。我们从中吸取了教训，追访工作更加细化，每次电话追访均记录时间和电话内容。

本组具有可疑征象的儿童，85.39%在筛查转诊1个月内到专科医院就诊，家长对社区医生的医嘱的依从性不是很高。在和家长交流中发现有以下几个原因：①儿童家长与其他有此种征象的儿童家长交流后，自认为别人的孩子没有问题就没有必要去检查。②个别外地儿童因为未到原籍上户口而无法挂号。希望临床医院对这样的儿童能够有特殊的解决方式，不要因挂不上号而延误诊断。③北京市只有两家转诊医院，全市具有可疑征象儿童均到这两家医院就诊，造成了一号难求的现象。希望北京妇幼保健院尽可能增加具有筛查DDH能力的医院，建议每个区县能有一家医疗机构具有筛查DDH能力，让更多儿童就近享受更优质的保健服务。

对于皮纹或臀纹不对称这一体征，很多学者认为其在早期诊断中意义不大。北京积水潭医院小儿骨科吕学敏等研究发现，在所有确诊为DDH的病例中，其发生率超过99%，双侧完全脱位的病例臀纹表现为对称仅1例，该结果提示，尽管对于确诊DDH作用不大，但是在对大量人群筛查时，因其最易于掌握，实用性很强，为避免漏诊，这一体征仍值得强调。DDH是一种可逆性病变，其体格检查和临床检查是可变的。0～6个月是治疗DDH的黄金时段。因此儿童保健医生在DDH的早期筛查诊断上起着不可估量的作用，社区保健科承担着筛查、宣教和随访工作。endprint