曲马朵联合依托咪酯用于全麻诱导时的临床效果观察

曹凯

摘要 目的：探讨曲马朵联合依托咪酯用于全麻诱导的临床效果。方法：收治患者114例，随机分为Y组和Q组。Y组采用生理盐水+依托咪酯进行麻醉诱导，Q组采用曲马朵+依托咪酯进行麻醉诱导。结果：Q组在T₁、T₂、T₃时刻的肌阵挛发生率明显低于Y组（P<0.05），且肌阵挛程度轻于Y组。结论：曲马朵联合依托咪酯用于全麻诱导的临床效果显著。

关键词 依托咪酯；曲马朵；全麻诱导

依托咪酯麻醉诱导时，具有血流动力学稳定、对呼吸影响轻等优点，尤其是对于体质虚弱且血流动力学不稳定的患者，较丙泊酚而言，既能够减少患者的血流动力学波动，又能提供足够的镇静深度，是一种合适的选择。但是因其单独使用时肌阵挛的发生率较高，使用受到一定的限制。本试验的目的是观察、比较曲马朵和依托咪酯联合应用与单用依托咪酯麻醉诱导时对血流动力学的影响及肌阵挛的发生率。

资料与方法

选择ASAⅠ或Ⅱ级择期于全麻下手术患者114例，年龄18～60岁，体重40～90kg，身高148～183cm。随机分为生理盐水+依托咪酯（Y）组58例与曲马朵+依托咪酯（Q）组56例。两组患者均无重要脏器功能异常、无过敏史、无既往麻醉手术史等。两组患者性别、年龄、身高、体重等一般情况及麻醉和手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

方法：两组患者均无术前用药，均采取术前禁饮、禁食，入室后检测心率（HR）、动脉血压（NIBP）、血氧饱和度（SpO₂）、心电图（ECG），开放右上肢外周静脉通道。诱导时Y组给予生理盐水5mL+依托咪酯0.3mEkg，Q组给予0.1mEkg曲马朵稀释至5mL+依托咪酯0.3mg/kg。随后观察1min后，给予顺式阿曲库铵0.4mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，待肌松完全后，行气管内插管术，予以间歇正压通气，吸入流量2L/min的100%纯氧，VT6～8mL/kg，RR10～12次/min，PetC02维持在35～40mmHg。术中行静吸复合麻醉维持，手术结束前0.5h常规给予止吐药物。

监测指标：记录患者诱导前（T₀）、给依托咪酯时（T₁）、后30s（T₂）、后60s（T₃），插管前1min（T₄）、插管时（T₅），插管后1min（T₆）、5min（T₇]的心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、SpO₂。以T₀时间点为基础值，单独记录T₁、T₂、T₃时点时患者的肌阵挛情况，若出现3级肌阵挛的情况即停止观察肌阵挛情况，同时纳入后续时刻的统计。同时观察两组患者有无口吐白沫及呕吐现象，自主呼吸情况和BIS值。肌阵挛：0级为无肌阵挛；1级为轻微肌阵挛，如手指或手腕末端轻微收缩；2级为中等程度肌阵挛，身体面部、躯干或四肢任意≥2个部位的肌肉出现了轻微收缩；3级为严重肌阵挛，面部、躯干或四肢任意≥2个部位肌肉发生强烈收缩。

统计学方法：采用SPSS13.0统计软件包，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用率（%）表示，采用x²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

两组在各观察时刻SBP、DBP、MBP、HR比较，差异无统计学意义（P>0.05）；T₁、T₂、T₃时刻Y组患者肌阵挛的发生率明显多于Q组患者，且Q组未发现3级较严重的肌阵挛，与Y组相比，肌阵挛的发生程度降低，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者均未出现呕吐现象，Y组患者出现2例口吐白沫现象。两组患者的BIS值差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者肌阵挛情况比较，见表1。

讨论

依托咪酯作为一种常用的全身麻醉药已经广泛的应用于临床，具有诱导时循环稳定、对呼吸抑制轻等特点，且不影响自主神经系统对血压调节的反射，受到大家的一致认可。但其仍存在一些不良反应，如常见的肌阵挛等。

目前依托咪酯产生肌阵挛的机制尚不明确，一般认为可能是抑制性神经元回路比兴奋性神经元回路更早被抑制所致，有学者认为是由皮層下脱抑制引起；也有学者认为可能与脑内黑质纹状体等部位的内源性多巴胺竞争与多巴胺受体的结合，表现为肌阵挛；也有的认为可能的机制还包括作用于GABAα受体从而抑制中枢神经网状激活系统，骨骼肌控制相关通路更敏感，允许了自主神经传导的发生。曲马朵主要作用于中枢神经系统，是一种阿片机制与非阿片机制结合的协同作用方式，曲马朵的镇痛作用，是通过弱阿片样激动与NE和5-HT等单胺类神经递质对疼痛调控的共同作用发挥的。

应用依托咪酯麻醉诱导时，预先给予阿片类药物预防肌阵挛的机制尚不明确，但是大量临床试验研究证实，阿片类药物能减少依托咪酯所致肌阵挛的发生率。有文献报道称，单用依托咪酯诱导时，所致肌阵挛的发生率可达50%～80%，增加了患者诱导时的风险。本研究结果显示，曲马朵和依托咪酯联合应用能明显降低依托咪酯所致肌阵挛的发生率，且较严重的肌阵挛患者较单用依托咪酯时明显减少，明显降低所致肌阵挛的等级，本试验中O组未出现3级肌阵挛。

本研究证实，用依托咪酯行气管插管麻醉诱导前给予1mg/kg曲马朵能减少单用依托咪酯时肌阵挛发生率和避免发生明显肌阵挛情况。应用此方法行麻醉诱导并不增加其他不良反应的发生率（如恶心、呕吐、血流动力学的剧烈波动等），能安全应用于成人全身麻醉诱导。

综上所述，曲马朵与依托咪酯联合应用于麻醉诱导，能明显降低依托咪酯所致肌阵挛的发生率。endprint