医保智能审核系统的构建及应用

周凡超

摘要 在我国大力进行医疗保障制度改革下，基本医保报销比例逐渐增加，人们看病难、看病贵的问题在一定程度上得到缓解。特别是受现代化建设进程不断加快的影响，当前我国各地纷纷建立和运用医保智能审核系统，利用现代化、智能化、信息化的技术手段精准高效地完成医保审核工作，并取得了良好成效。在这一背景下，本文将通过从构建医保智能审核系统入手，结合当前医保智能审核系统在我国的实际应用，以此证明其强大的应用成效。

【关键词】医院 医保审核 智能系统

根据我国对于基本医疗保险金预算管理方面提出的相关要求，各地区需要严格按照国家的规划和部署，积极完善医疗保险信息系统，并通过采用事前提醒.事中控制.事后审核的方式实现对医疗机构医疗费用的全程监督管理。因此积极建立健全医保智能审核系统，对于我国强化医疗费用监管，深化医保体制改革具有极为重要的现实意义。基于此，本文将通过结合笔者自身实际，针对医保智能审核系统进行简要分析研究。

1 医保智能审核系统的构建

1.1 基础数据库

在医保智能审核系统当中，基础信息库相当于“智库”，负责完成对各项审核规则譬如药品、诊疗项目等的设置工作。以平安FWA系统为例，其在进行基础数据库的设计过程中，通过将社康中心、诊所和药店等当中产生的各项卫生临床数据录入至基础信息库中作为基础数据，并通过组织医保和医院专家通过定期为基础信息库增加审核规则、审核反馈知识库中的重要知识点等，使得基础信息库具有实时动态调整性，有助于完善医保智能审核系统。在进行相应参数和阈值等关键指标的有效设置下，系统能够自动筛选医疗服务行为，对其是否违规进行精准判定。

1.2 逻辑规则

通过将规则引擎技术引入医保智能审核系统当中，使得利用规则编辑器，用户可以對业务逻辑规则进行自定义。在完成表达式的输入之后通过进行词法以及语法的分析，有效检验规则表达式是否正确，随后将其中的参数列表进行提取，并依照规则语言规范将其到导入至规则模板，由此完成规则引擎的自动生成，实现对规则文件的正确执行。在这一过程中，系统配置管理界面内集成了组建形式的规则编辑器，可以对审核业务规则以及预警股则等进行配置生成，而用户直接利用配置管理界面便可以随时查看和修改医保审核业务。

1.3 规则文件编译

编译规则文件的模式直接影响着医保智能审核系统性能。在平安FWA系统当中，考虑到其规则文件应用系统数量众多，因此选择采用运行前编译模式，也就是在系统运行前期便已经完成对规则文件的编译，并且其使用的运行机制具有良好的独立性，因此几乎不会对系统整体性能产生实质性影响。而在系统运行过程中，通过随时监督控制规则文件，使得规则文件一旦发生变化系统便可以自动立即进行规则文件再编译，使得系统能够始终保持良好的完整性。

1.4 节点存储空间

考虑到临床医疗情况十分复杂，并且医保审核用户请求数也呈现出明显的递增变化趋势，导致需要不断删改审核事实，但以往Rete网络总内存空间具有一定的固定性，以你为了能够使得医保智能审核系统可以有效满足这一动态需求，在对内存占有率进行管理的过程中则选择使用动态调节节点存储空间机制。由系统管理员通过结合实际情况设置节点存储空间Mi使用率上限，并进行适时调整。在系统进行初始运行时，如果使用率在80%以上，将根据Mi中各个与其对象相应的规则的具体权重大小，按照由小到大和时间先后顺序将20%的内存存储空间删除。2医保智能审核系统的实际应用

2.1 审核规则编辑

医保智能审核系统在应用过程中首先表现为有效维护医保审核业务规则。如平安FWA系统便是通过对规则编辑器进行调用，在规则引擎当中实时加载需要修改的规则，使得其可以立即在医保智能审核系统中生效。比方说青霉素钠，在对其临床业务需求进行深入分析下，系统将设置包括用法、剂量和用量等在内的各项业务规则，而在用法规则中，通过对来自处方申请的药品清单即兴当前药品的预定义，在其名称为青霉素钠并且用法为非注射的情况下，则系统内将会把审核信息增加至当前处方申请审核结果中。

2.2 严格审核医嘱

在使用医保智能审核系统的过程中，笔者也发现这一系统能够在医生开具处方或是医嘱时，自动提示与药品或是诊疗项目有关的信息，包括费用等级、自费比例等等。当临床医生进行医嘱下达时，便系统将自动向其告知所下达医嘱是否与医保管理规定要求相符合，进而使得医生可以立足病患具体情况做出正确决策。如果患者费别出现变化，则医保智能审核系统同样也会专门进行相应提示，比方说限门诊或是限专科等等。系统在严格审核医嘱与处方下，使得临床当中的医保项目能够始终保持较高的合理性和有效性。

2.3 费用可预结算

在医保智能审核系统当中还设有费用预结算功能，在这一功能当中通过融合大数据分析技术，临床医生直接利用这一功能便可以对患者医保费用的实际分摊情况等进行充分掌握，进而判断患者预交金是否充足，能够有效支付住院期间所产生的各项自费费用等。

而与传统医保审核系统不同的是，医保智能审核系统增加了人工审核系统与申诉系统，在人工审核系统中负责认真排查存在违规嫌疑的医疗行为，尤其是对基础信息库难以有效审核的医疗费用进行重点审核。同时其还负责对医保智能审核系统中所产生的审核结果进行抽查检验，对审核结果质量水平进行精准判定，如果拒付申请符合系统中对拒付范围的规定和要求，比如部分有违行政法规的医疗项目等等则将予以合规性拒付。此外，人工审核系统也将对是否存在过度医疗等进行主观判定，以此决定是否即兴合理性拒付。如果患者对于医保智能审核系统给出的审核结果存在异议、质疑，并且认为被拒付医疗费用缺乏足够的合理性，可以利用系统中的申诉功能予以申诉。如果经过后期审核判定患者申诉成功，则需要由医保基金对相关医疗费用予以相应支付。

3 医保智能审核系统的应用成效

3.1 节约医保基金

在使用医保智能审核系统的过程中，笔者发现其对于节约医保基金发挥了积极的帮助作用。在灵活使用各项信息化技术并且重点加强医保审核的过程中，医保智能审核系统能够有效控制各种不合理医疗费用的增长，在采取合规性或是合理性拒付的方式下对骗保以及过度医疗等行为予以严厉打击。譬如说在笔者所在医院在运用医保智能审核系统的一年多以来，系统通过对可疑单据进行逐一筛查，最终成功拒付了将近500万元的医保金，而相比于前些年飞涨的住院医疗费用增长率，在使用医保智能审核系统以来，其出现了明显的下降趋势，住院医疗费用增长率同比下降超过了5.5%。

3.2 规范诊疗行为

医保智能审核系统中的智能提醒功能，能够对医生开具处方或是医嘱在医保目录药品以及医疗服务项目范畴情况进行实时精准提醒，使得医生可以对医保目录限用规定等进行充分掌握，使其可以更好地执行医保目录，以有效防止出现药品以及诊疗超出规定医保目录药品以及医疗服务项目范围的情况，真正实现严格监督管理医生的处方行为。不仅如此，通过利用医保智能审核系统，其在智能提醒功能当中所设置的药品余量、提前取药以及取药天数等方面的提醒功能，可以将相关信息实时推送给医生以及参保人员，要求双方在严格遵守医保规范下，对超量开药或是重复检查等情况进行有效控制。仍然以笔者所在医院为例，医院在运用医保智能审核系统一年多期间，总共向超过300家定点医疗机构，共计两万余名医生工作站，推送了各种与医疗行为有关的提示信息超过3000条。而医生在接收到由医保智能审核系统推送的提醒信息后，改变、取消处方的行为累计超过100万次，使得医保基金支出得到了极大控制。

3.3 提升审核效率

笔者在对自身所在医院使用医保智能审核系统的情况进行观察的过程中，同样也发现在医保智能审核系统的使用下，医院的医保审核工作效率相比以往出现了明显提升的情况。事实上，在运用医保智能审核系统下，受规则文件等限制，医保审核流程更加规范，审核标准也得到了统一明确，并且医保智能审核系统通过使用大数据技术以及其他各项智能现代信息技术，认真筛查医疗机构上传的各项相关数据，在有效提高审核速度的同时也极大地保障了审核的精准性和有效性。根据笔者的统计，医院通过使用医保智能审核系统，仅用了两个多小时便完成了超过15万人次的，由医疗机构上传至医保智能审核系统中的医疗费用票据，这是以往人工审核方式所无法比拟的，可见通过积极使用医保智能审核系统确实有助于提高审核效率。

4 结束语

随着眼下医保患者数量正在急剧增加，各地医院均需要在审核业务当中加大对医保智能审核系统的应用力度。而本文通过结合当前医院医保审核业务的实际情况，依托FWA系统并将规则引擎技术等引入其中，利用规则运行前编译技术等成功构建医保智能审核系统的基础上，对其实际应用进行分析。指出医保智能审核系统能够高效完成规则编辑审核、医嘱处方审核以及费用预结算等一系列功能，有效帮助医院提高审核效率、规范医疗行为并大大节约了医保基金。因此各医院在日后的审核业务当中还需要结合实际情况灵活运用医保智能审核系统，从而更好地完成医保管理工作。

参考文献

[1]范玉改，李大奇，医保智能审核系统的应用与成效分析[J].中国医院，2017，21（05）：60-62.

[2]韦若嵌，张晶，王毕华.智能审核系统助力医院医保管理工作

基于S医院的审核数据分析[J].中国医疗保险，2017 （02）：53-56.

[3]张进春，我州推行医保智能监控审核系统打造“阳光医保”[N].红河日报，2015-08-13 （001）.

[4]彭坤，冷金昌，孫晓玮.医保智能审核系统的技术创新研究[J].现代仪器与医疗，2015，21（01）：27-29.