临床路径护理对胆肠吻合术患者术后营养状况相关并发症及生存质量的影响

康伟 梁挺 李辉 何丽芸

[摘要] 目的 探讨临床路径护理对胆肠吻合术患者术后营养状况相关并发症及生存质量的影响。 方法 选取2015年4月～2017年4月新疆医科大学第一附属医院收治的胆肠吻合术患者70例，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组35例。对照组给予常规护理，观察组给予临床路径护理，比较两组患者术后营养状况相关并发症及生存质量。 结果 观察组胃肠道反应、代谢性并发症（包括高血糖反应、低血糖反应）、肝功能异常发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。術后，两组患者躯体功能、心理功能、社会功能及物质生活评分均高于术前，观察组上述评分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 临床路径护理更有利于降低胆肠吻合术后患者术后营养状况相关并发症发生率，促进提高术后的生存质量。

[关键词] 临床路径护理；胆肠吻合术；术后营养；生存质量

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）12（a）-0173-04

胆肠吻合术作为普外科临床上一类较为常用的手术类型，在临床工作中多用于治疗因胆管良恶性疾病所引起的胆管梗阻，较为常见的手术类型包括胆总管损伤、胆管癌以及胆总管扩张等形式，均能够取得较为突出的临床效果[1]。但结合以往研究发现，由于胆管所处位置较为特殊且结构比较复杂，具有较大的手术操作难度，且所需要的手术时间较长，加之术后需要长时间的引流置管，改变了以往的饮食结构，不仅对治疗效果造成影响，同时威胁了患者术后的生活质量[2]。这不仅需要临床工作者能够熟练掌握手术操作类型，同时需要配合积极有效的护理方法，临床路径护理作为一种新型的护理方式，能够增加对患者护理服务的重视，从最大程度上降低患者生理、心理及社会等方面的不愉快程度，本研究对此展开讨论，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年4月～2017年4月新疆医科大学第一附属医院（以下简称“我院”）收治的胆肠吻合术患者70例，所有患者均符合胆肠吻合术的手术指征，行肝功能检测时存在不同程度的肝功能损伤及黄疸，并排除合并严重心脑血管疾病、传染性疾病、感染性疾病、过敏性疾病者。采取随机数字表法将其分为对照组与观察组，每组各35例。对照组中男18例，女17例；年龄36～65岁，平均（48.3±2.4）岁；疾病类型：胆总管肝门部狭窄16例，下端胆总管癌14例，胆总管囊肿5例。观察组中男19例，女16例；年龄37～67岁，平均（49.5±2.7）岁；疾病类型：胆总管肝门部狭窄17例，下端胆总管癌15例，胆总管囊肿3例。两组患者性别、年龄、疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者均给予胆肠吻合术，治疗方法为：将患者的胆囊切开后，结合术前的影像学资料对胆道进行探查，采用胆囊镜或将一级二级胆管切开后给予取石术，对胆总管极度扩张以及狭窄的病例给予足够的重视，行胆总管横断术，后将胆管的远端封闭，对于近端的胆总管实施整形术后配合给予胆肠吻合术[3]。对于存在萎缩以及狭窄肝段的患者，如果无法实施取石术或常规放置引流管，则按照规定实施肝叶切除术，所放置的T型管为12～21号的T型引流管[4]。

在此基础上对照组给予常规护理，包括术前给予患者基础护理、保温护理、人文关怀，开展健康宣教，加强对生命体征的监测、心理护理的干预，术中为患者建立有效的静脉通道，核对手术物品及器械，监测生命体征，注意保护隐私，为患者保暖等。术后监测患者的各项指标，给予用药指导，常规并发症预防护理，嘱患者定期来院随访等。观察组在对照组基础上给予临床路径护理，方法如下：①建立临床路径护理小组，由1名手术室护士长联合1名肝胆外科护士长及若干名经验丰富的护士组成临床路径小组。由护士长对护士的任务进行安排，包括收集胆肠吻合术的相关资料，手术常见并发症的观察及护理方法，手术室常见的紧急情况、诱发因素等，制订好临床路径护理量表，量表中的内容包括术后住院第1～7天，每日需要进行的主要工作以及重点医嘱说明，同时写明每日所需进行的主要护理工作，记录病情变异的情况，留有空格给单日值班的护士及医生签名。②临床路径护理在实施前，由主管医生对路径表的制订给予审查，合格后，由组内人员按照路径表内的项目实施，并协助患者完成以后的任务，同时指派护士长对护理人员的实施给予评价与监督，一旦出现问题则立即纠正，另外，当出现变异路径或存在偏差时，组内人员应及时更改路径，并对其原因及结果进行有效的分析与记录。③临床路径护理量表的具体项目及内容为将收集到的资料进行运用，所指定的临床路径表将时间作为横轴，将术后住院指导、各项临床症状、实验室检查指标、术后常规治疗、预防并发症用药、饮食及营养护理、健康教育等作为纵轴，列出每日需要进行的行程。在实施时为患者及其家属发放临床路径护理量表，并按照量表中所示内容实施并记录，指导患者及其家属共同监督，面对所提问题给予耐心的解答。

1.3 观察指标

比较两组患者术后营养状况相关并发症及生存质量。①术后1周内观察营养状况相关并发症，包括胃肠道反应、代谢性并发症（包括高血糖反应、低血糖反应）、肝功能异常等。②术后1个月内采用生活质量综合评定问卷（GQOL-74）量表对患者的生活质量进行评价[5]，量表中包括躯体功能、心理功能、社会功能及物质生活4个方面，每个方面的满分为100分，指导患者根据自身的情况对每个方面内的项目进行打分，并计算出总分，得分越高说明患者的生存质量越高。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 18.0对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后营养相关并发症比较

观察组胃肠道反应、代谢性并发症（包括高血糖反应、低血糖反应）、肝功能异常发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者手术前后生存质量评分比较

两组患者术前躯体功能、心理功能、社会功能及物质生活评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。术后，两组患者躯体功能、心理功能、社会功能及物质生活评分高于术前，觀察组上述评分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

肝胆疾病是临床较为常见的多发性慢性疾病，如胆石症、病毒性肝炎、脂肪肝、胆囊炎以及胆道梗阻等，由于机体肝胆系统生理功能的特殊性，肝胆疾病的发病通常较为急骤，且病情发展快，常常危害患者的生命健康，甚至可给患者造成不同程度的心理负担。胆肠吻合术是目前肝胆外科中常用的肠道梗阻手术术式，该术式能帮助切除病灶，解除机体肠道梗阻表现，同时通常行肠道引流，从而有效减少术后并发症的发生。胆肠吻合术作为普外科临床上一类较为常见的治疗胆道畸形以及梗阻等的手术方式，大量资料显示，此类患者的发病年龄较大，且存在着不同程度的肝功能损伤以及黄疸并发等情况，合并存在诸多并发症，对患者的生命健康造成了较大的影响[6-7]。以往临床工作中实施的常规护理效果一般，仅能为患者提供最基础的护理，现随着医疗技术的不断更新与进步，患者对护理服务也呈现出更多的需求[8-9]。现我院开始在常规护理的基础上加用临床路径护理，提高了科室护理工作的整体性，同时有效地提高了医护人员的工作效率。临床路径护理小组的建立，不仅将小组中护理人员的工作内容以及职责进行了强调和细化，同时也对护理小组成员的工作素质提出了更高的要求。临床路径护理的开展，对患者入院当天、术前、术中、术后以及出院后的护理工作均能给予个性化的辅助指导，在保障护理工作质量的同时，还可在一定程度上提高患者的主动意识，促进患者对护理工作的配合。有研究指出，临床路径护理不仅促进提高了临床护理服务质量，对手术相关合并症进行了有效的控制，更促进保护了患者的器官功能状态，同时也极大地提高了手术操作的安全性，更好地保证了手术康复效果[10-13]。另外，有研究报道指出，接受了胆肠吻合术的患者，由于术后机体处于高分解代谢状态，加上因疾病原因不能进食、进食过少或贫血等原因，其本身即存在着较差的营养状态，并伴随着不同程度的低蛋白以及电解质紊乱的情况，同时由于手术创伤等应激反应，患者还可出现不同程度的炎症反应综合征表现，甚至可出现淤胆、医源性肠饥饿综合征以及肠道细菌转移等并发症，严重时甚至可诱发全身性的严重感染，因此术后加强营养支持是十分必要的。有效的术后营养支持，不仅可促进患者对营养物质的吸收以及代谢，同时还可帮助改善患者预后，促进其术后早期康复。对于胆肠吻合术后患者营养状态不佳等情况，应用临床路径护理不仅加强了对患者整体状态的评估，重视了对术后各指标的观察与记录，更加有计划地加强了对术后各类并发症的护理，确保了患者在手术治疗期间的安全性，提高了护理服务质量[14-16]。

本研究结果显示，观察组胃肠道反应、代谢性并发症（包括高血糖反应、低血糖反应）、肝功能异常发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。但两组患者的营养状态相关并发症经过及时处理后，均得到了有效的控制，全部患者的营养状况均发生了不同程度的好转。临床路径护理在保证胆肠吻合术后患者的营养情况时，严格强调输液过程中护士操作的无菌性，以此保障营养液的安全，防止营养液变质，与此同时，临床路径护理还注重术后护理干预中的细节，如注意保持营养液的最佳温度，以减少对患者肠道的刺激，同时在营养液输注过程中，也时刻注意输注浓度的改变以及调节需要，使营养液输注用量从少到多，速度从慢到快，以保障营养液输注的效果和质量。口服饮食是最佳的营养途径，在保障营养液输注补充营养的基础上，临床路径护理还强调胆肠吻合术后患者主动进食的重要性，在患者肠道功能恢复，肛门排气、排便后，提倡并鼓励患者经口进食，在口服饮食的过程中，也注意患者肠道对食物的适应过程，一般情况下，指导患者从流质食品开始进食，并逐步过渡到半流质食品和普通食品，以此保障患者消化道的良好适应性。同时提倡食物应经常变换，以保障患者的热量、蛋白质、纤维素以及矿物质的充足摄入，并促进患者食欲改善。结果提示，临床路径护理能有效改善胆肠吻合术后患者胃肠道反应以及肝功能异常的发生情况，同时也能有效监测代谢性并发症的发生，相较于传统的临床护理措施，更有利于改善胆肠吻合术后患者的营养情况，进一步减少对患者胃肠道的不良刺激，通过细致有规则的护理方法，加强了对患者各类指标变化的关注，积极有效地预防了并发症的发生，安全性也较高，与以往研究报道基本一致[17-18]。对比生存质量时可见，两组患者术后躯体功能、心理功能、社会功能及物质生活评分与术前相比均升高，术后观察组上述评分较对照组改善更加显著，差异有统计学意义（P < 0.05）。结果提示，临床路径护理不仅提高了护理服务的质量，更加重视了全面性及多元性，体现出了护理人员突出的责任感以及专业的素养，同时也更好地促进了患者机体功能的康复，加速了治疗的进程，极大程度地提高了护理的服务质量。另外，接受了胆肠吻合术的患者术后在一定程度上具有发生肠瘘或感染性休克的可能，护理人员要提前准备好应对措施，给予足够的重视，避免对患者的生命健康造成威胁[19-21]。

综上所述，临床路径护理更有利于降低术后营养状况相关并发症发生率，促进提高术后的生存质量，但由于本研究样本量有限，在收集数据时可能存在一定的缺陷，临床工作者可通过进一步深入的随访研究以获得更加精确的结论，从而完善护理服务质量。

[参考文献]

[1] 李焕联.胆肠吻合术后营养支持的护理体会[J].保健医学研究与实践，2013，10（2）：90-91.

[2] 李蔚，邬善敏，陈晨，等.胆肠吻合术后胆道感染15例报告[J].腹部外科，2012，25（4）：252-253.

[3] 屠松菊.舒适护理对行胸腔闭式引流术患者的影响[J].中国实用护理杂志，2012，28（4）：61-62.

[4] 范文娟，赵洁，俞文隆.胆肠吻合术后肠瘘合并感染性休克1例观察与护理[J].齐鲁护理杂志，2013，19（22）：122-124.

[5] 毛勤玲.基于GQOL-74量表的肝癌规范化癌痛护理效果评价[J].中国卫生标准管理，2017，8（14）：164-165.

[6] 张君莉，伍松，邹洪，等.胆肠吻合术治疗肝胆管结石的围手术期护理[J].西南军医，2013，15（1）：102-103.

[7] 梁超杰，刘付宝，王国斌，等.胆肠内引流术后再发肝内胆管结石的外科治疗[J].中国普通外科杂志，2015，24（2）：123-124.

[8] 姚礼庆，钟芸诗，周嘉敏.胆管狭窄内镜治疗的现状与评价[J].中华消化外科杂志，2012，11（5）：414-418.

[9] Kow AW，Wang B，Wong D，et al. Using percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy for intrahepatic calculus in hostile abdomen [J]. Surgeon，2011，9（2）：88-94.

[10] 王烯冬，董宝珠，郑建华，等.肝切除联合纤维胆道镜治疗肝胆管结石34例[J].河北医学，2012，18（1）：64-66.

[11] 王文斌，徐阿曼，袁笑，等.肝叶切除联合胆肠内引流在肝内外胆管结石手术治療中的应用分析[J].肝胆外科杂志，2016，24（2）：89-90.

[12] Rojas-Ortega S，Arizpe-Bravo D，Marin Lopez ER，et al. T ranscystic common bile duct exploration in the management of patients with choledocholithiasis [J]. J Gastrointest Surg，2003，7（4）：492-496.

[13] 冯桂英，王晶晶.舒适护理在胆肠吻合术后的应用[J].基层医学论坛，2015，19（30）：4285-4286.

[14] 范中平，戴忠庶.不同胆肠内引流手术在肝胆管结石治疗中应用分析[J].中国实用医药，2015，10（25）：90-91.

[15] 刘颜良，张智勇，蔡逊，等.超声引导下经皮经肝胆道穿刺引流术治疗胆肠吻合术后急性重症胆管炎的临床价值[J].临床外科杂志，2015，23（7）：89-90.

[16] 罗烨，袁桔华.外科护理临床路径化管理在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用[J].当代护士下旬刊，2015（7）：56-59.

[17] 汤云云.临床路径在胆囊炎患者护理中的应用效果[J].实用临床护理学电子杂志，2017，2（22）：89-90.

[18] 孙雨青.对接受腹腔镜下胆囊切除术的患者进行临床路径护理的效果研究[J].当代医药论丛，2016，14（11）：43-44.

[19] 刘鹏鹏，沈越，马传荣，等.临床路径护理模式在老年胆囊炎患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2016，22（20）：58-60.

[20] 邹慧莉.对行手术治疗的胆结石患者在围手术期进行临床路径护理的效果分析[J].当代医药论丛，2016，14（24）：143-145.

[21] 廖玉琼，易丹，米雪中.改进后护理临床路径在日间腹腔镜胆囊切除术中的应用评价[J].中国医药科学，2017， 7（22）：130-132.

（收稿日期：2017-12-08 本文编辑：苏 畅）