3种脑脊液引流术在艾滋病合并隐球菌性脑膜炎患者颅高压治疗中的护理体会

王凤岚　徐敏　杨娟　丁小金

摘要 目的：探讨腰大池置管引流、Ommaya囊植入、脑室一腹腔分流对艾滋病合并隐球菌性脑膜炎患者颅高压的治疗效果及护理体会。方法：收治艾滋病合并隐球菌性脑膜炎伴恶性颅高压患者6例，给予不同脑脊液引流术。结果：6例患者均存活，脑脊液墨汁涂片及培养隐球菌阴性。结论：腰大池置管引流、Ommaya囊植入引流、脑室一腹腔分流术均可以有效降低艾滋病合并隐球菌性脑膜炎患者的颅高压，提高治愈率，降低死亡率。

关键词 艾滋病；隐球菌性脑膜炎；腰大池置管引流；Ommaya囊植入；脑室腹腔分流

艾滋病合并隐球菌性脑膜炎患者在正规抗真菌治疗的同时，需要予以有效的降颅压治疗。外引流术能迅速降低患者的颅内压，减轻脑实质水肿，改善临床症状，为进一步抗真菌治疗赢得时间。为探讨外引流术及分流术在本病伴恶性颅高压患者中的应用效果，本文观察6例患者治疗情况，进行护理经验总结，现报告如下。

资料与方法

一般资料：2012年7月-2016年9月收治艾滋病合并隐球菌性脑膜炎伴恶性颅高压患者6例，均经脑脊液墨汁染色和脑脊液培养阳性而确诊，脑脊液压力均>400 mmH20。患者均为男性；年龄26～60岁。

临床表现：6例患者均表现颅高压症状，其中头痛头晕6例，恶心、呕吐6例，复视、视力下降2例，发热6例，精神症状3例。

实验室检查：6例患者入院前均经当地疾控中心确认HIV抗体阳性，符合艾滋病诊断标准。行脑脊液常规、148中国社区医师2017年第33卷第27期生化、淋巴细胞亚群检测、头颅CT或者MRI，其中4例行脑脊液隐球菌荚膜抗原检测。

治疗及预后：6例患者均行两性霉素+氟胞嘧啶、两性霉素+伏立康唑+氟胞嘧啶或者氟康唑+氟胞嘧啶抗真菌治疗。6例均行HAART治疗，经常规脱水剂及腰椎穿刺治疗效果欠佳。2例行腰大池引流术；1例行Ommaya囊植入；1例行腰大池+Ommaya囊植入；1例行Ommaya囊植入+脑室一腹腔分流；1例行腰大池+Ommaya囊植入+脑室-腹腔分流。6例患者术后头痛、头晕、恶心呕吐均明显减轻，术后均停用脱水剂。治疗结束后，拔除腰大池引流管、Ommaya囊、脑室一腹腔分流管，6例患者均存活，脑脊液蛋白逐渐下降，脑脊液墨汁涂片阴性、脑脊液培养隐球菌阴性。

护理：术前护理：①加强健康宣教：由于腰大池置管引流、Ommaya囊植入引流、脑室一腹腔分流术均为有创操作，患者往往产生恐惧心理及担心费用昂贵。护理人员要评估患者心理，针对不同患者，耐心、细致地进行健康宣教，说明治疗目的、注意事项、取得患者配合。②生命特征的观察：严密观察意识状态、生命体征、瞳孔的变化，有无头痛、恶心、呕吐、肢体功能障碍、颈部抵抗等。定时监测，发现异常及时报告。

术后护理：①腰大池置管引流的护理：妥善固定腰大池引流管，观察引流液的量、颜色和形状。患者宜取仰卧位，引流袋人口高于外耳道平面15～20cm，引流液24 h在25～400mL，严格控制引流袋的速度，避免引流过量，防止继发脑疝、低颅压等。翻身、搬动患者时两人共同完成，可暂时夹管，防止液体倒流，操作完毕后，检查引流管有无扭曲、受压、脱落等。保持伤口处敷料清洁干燥，按时换药，每天更换引流袋。预防深静脉血栓形成；保持床单清洁干净，防止压疮形成。患者病情稳定后腰大池置管引流时间一般为2周。②Ommaya囊植入的护理：Ommaya囊植入一般在右侧额部发际以上部位的头皮下，随着病程延长，患者头发生长，不利于消毒及敷贴包扎，容易引起颅内二重感染。因此每次穿刺Ommaya囊引流脑脊液时，先用2%碘酊充分消毒，无菌洞巾覆盖，用5.5号头皮针垂直于Ommaya囊中心部位刺入，并缓慢回抽注射器，见脑脊液顺畅回抽，说明穿刺成功，继续缓慢回抽注射器，每次脑脊液引流量根据患者的脑脊液压力及头痛、头晕症状调整；结束穿刺放脑脊液后，轻柔拔出头皮针，再次以2%碘酊充分消毒，无菌敷贴覆盖。③脑室腹腔引流的护理：脑室腹腔引流应严格无菌操作，术后应用抗生素，严密观察和护理，预防伤口感染。术后监测生命特征；观察腹痛、腹膜刺激征以及肠鸣音、排气排便等，及时更换敷料及消毒。④用药护理：根据患者隐球菌感染的程度、体征、耐受情况，在使用两性霉素B时，从小剂量开始逐渐增加，输注前予地塞米松5 mg静推，防止严重不良反应。使用避光输液器，15～25 m航加无菌注射用水10 mL配制，然后稀释在5%葡萄糖500mL中缓慢静滴，输注6～8 h。6例患者均无明显畏寒发热，疗程2～3周。由于两性霉素B可引起肾损伤、低钾血症等，应定期监测患者肌酐、尿素氮、电解质水平。为避免局部静脉炎的发生，予深静脉置管，缓慢滴注，加强巡视，局部外敷三黄消肿软膏。

结果

治疗后，6例患者均存活。拔除腰大池引流管、Ommaya囊、脑室腹腔分流管后，6例患者脑脊液墨汁涂片阴性、脑脊液培养隐球菌阴性。

讨论

艾滋病合并隐球菌性脑膜炎经典治疗为使用两性霉素B联合5-氟胞嘧啶，疗效较好，但是病死率仍在30%～40%。颅高压是隐球菌性脑膜炎的突出表现，也是死亡的主要因素。

腰大池置管引流操作简单，降颅高压有效，可及时引流脑脊液中大量隐球菌多聚糖、炎性因子等。本组2例行腰大池置管引流后治愈；2例在病情危重的早期及时腰大池置管引流渡过急性期后再行Ommaya囊引流。Ommaya囊留置时间长、创伤小、可反复穿刺抽液；在严格消毒下污染及颅内感染的可能性小。本组1例行Ommaya囊植入后经过反复穿刺抽脑脊液缓解；1例在行腰大池置管引流2周后颅高压仍未缓解，再行Ommaya囊后缓解。脑室一腹腔分流治療隐球菌性脑膜炎所致的脑积水取得较好的疗效；越来越多的研究支持隐球菌性脑膜炎患者在出现脑积水或顽固性颅高压能够从脑室腹腔分流术获益。本组2例在Ommaya囊反复穿刺抽液2-3个月后仍合并顽固性颅高压，在实施脑室一腹腔分流后均缓解。

本组6例患者行腰大池置管引流、Ommaya囊植入引流、脑室一腹腔分流术后均可以有效降低艾滋病合并隐球菌性脑膜炎患者的颅高压，改善临床症状，为抗真菌治疗创造条件。通过加强护理，减少感染，顺利完成抗真菌疗程，提高治疗效果，降低死亡率。endprint