心脏瓣膜置换手术中并发症的预防及护理措施

欧阳芝

【摘要】 目的：探讨心脏瓣膜置换术患者手术室治疗过程中并发症的预防及护理措施的应用效果。方法：回顾性分析本院收治的36例心脏瓣膜置换术患者的临床资料，分析并发症产生的诱因，提出常见并发症的防护措施要点，在临床中实施与改进。结果：全组围手术期并发症发生率为38.9%，均经治疗痊愈出院，无围手术期死亡。结论：心脏瓣膜置换术具有高风险、高难度、高精准、高并发症发生率等特点，诱发并发症的各种风险因素多数集中于手术室治疗过程之中，良好的手术室预防与护理技术能够提高瓣膜手术的临床效果。

【关键词】 心脏瓣膜疾病； 瓣膜置换术； 并发症； 护理措施

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.029

心脏瓣膜疾病是由于风湿热、退行性变、先天性畸形、黏液变性、缺血性坏死及代谢障碍等因素所致的瓣膜病变。人工心脏瓣膜置换手术能够有效矫正瓣膜病变，是目前临床上改善瓣膜病变引起循环动力学改变以及患者生活质量的主要治疗方式[1]。该手术具有高风险、高难度、高精准等特点，容易发生并发症，且其诱发因素多集中于手术室治疗过程中，要求手术室护理人员必须掌握有效的预防和护理措施，为患者的康复提供更加可靠的安全保障[2]。选取本院近年完成的该类手术患者为研究对象，探讨心脏瓣膜置换术患者手术室治疗过程中有关并发症的预防与护理措施，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2010年1月-2017年12月完成心脏瓣膜置换手术患者36例的临床资料，其中男15例，女21例；年龄23～75岁，平均（56.9±8.7）岁；疾病类型：风湿性心脏瓣膜病29例，瓣膜退行性变7例；手术方式：单纯二尖瓣置换术15例，二尖瓣置换+三尖瓣整形术

10例，二尖瓣置换术+房颤射频消融术1例，主动脉瓣膜置换术7例，主动脉瓣置换加主动脉人工血管置换术2例，主动脉瓣加二尖瓣双瓣置换术1例；术前行冠状动脉造影15例。纳入标准：

（1）均确定行二尖瓣和/或主动脉瓣置换手术；

（2）均无其他器官严重功能障碍；（3）均无精神心理疾病史；排除标准：仅行瓣膜整形术。所有患者均知晓本次研究并签署知情同意书，该研究已经医院伦理学委员会批准。

1.2 手术室常规护理 术前访视：于术前1 d了解患者的基本情况，与手术医师沟通，了解术中特别注意点；给患者介绍成功手术案例，使其减少对手术的恐惧感，增强信心。物品准备及设备检查：准备好动、静脉穿刺包，麻醉插管包，心脏手术器械，换瓣器械及各种型号人工瓣膜；药品准备；检查中心吸引、氧气、空气，高频电刀，胸骨锯，除颤仪，ACT监测仪，血液回收机，血气分析仪等。巡回护士：调节手术间室温至25 ℃、湿度50%～60%；接入患者，核对其信息，对其进行心理護理；患者平卧位，肩背稍垫高；协助麻醉医师建立心电监护、动静脉穿刺、导尿、血液回收等操作；预防性使用抗生素；手术器械传递；术毕检查并连接各种管道，核查物品；协助麻醉医师送患者到苏醒室并做好详细交接；术后随访。器械护士：熟悉手术医师手术流程；提前洗手，整理台上器械；检查胸骨锯、除颤仪等；配合消毒铺巾；配合医师手术器械传递，要求有预知，且稳、准、快；核准物品；负责手术台上无菌操作。

1.3 术中并发症的预防与护理措施

1.3.1 出血 出血是心脏瓣膜置换术的主要并发症之一，与多种因素有关[3]，血液大量丢失不仅增加异体输血量，并增加相关严重并发症的发生[4]。体外循环时血液与循环管路内表面接触、机械损伤、低温、血管壁完整性破坏及抗凝药物等因素导致患者血小板功能异常及纤溶系统激活，引起凝血功能紊乱，同时增加了毛细血管壁的通透性，使红细胞从血管中逸出，导致患者异常出血[5]。防护措施：术前访视了解患者是否使用抗凝剂及血小板抑制剂等可能影响凝血系统的药物，若有则联系血库尽量使用新鲜血；器械护士熟悉手术操作步骤，熟悉各种器械的使用，熟悉手术医师操作习惯，配合熟练，以尽量缩短体外循环及手术时间；熟悉并使用自体血液回输；及时监测激活全血凝固时间（ACT），体外循环结束后及时使用适量鱼精蛋白中和肝素；及时调节室温及体温；使用止血剂，如Vit K、6-EACA等。

1.3.2 感染 心脏瓣膜病变患者，尤其是高龄患者，由于术前长期肺淤血，心、肺等脏器功能下降，抗病能力减低；手术治疗本身可降低循环HLA-DR抗原水平[6]，减少T细胞增生和反应性，且术中低体温的情况下，中性粒细胞的趋化作用减弱，超氧化物产生减少，均可导致患者感染的发生；术前糖尿病、皮肤附属器如皮脂、毛囊、汗腺等附着的微生物，备皮可导致皮肤表面的细微擦伤而成为细菌生长点；参加手术人员和涉及的环节比较多，如体外循环、建立检测通道等都可增加手术感染的可能性；手术人员、手术室环境和手术器械设备中的感染或病原定植，均是患者感染的因素；感染以肺部感染和切口感染为主。防护措施：术前控制糖尿病、肺部感染等；避免备皮，皮肤准备改用普通肥皂清洁，还可使用含有消毒剂的沐浴液进行清洗，减少常驻菌群的数量[7]；术前1 h内给予预防性抗生素，手术时间超过3 h应术中重复给药；应选择专用手术间、专用仪器和设备，最大限制减少手术室人员的出入，严格无菌操作，控制手术室空气质量，手术台面整洁、干燥，减少无菌物品的暴露；及时调节手术间温度及湿度，做好患者保暖措施，控制手术时间；定期监测各项院内感染控制指标；术毕保持呼吸道通畅，控制肺动脉高压，充分给氧、镇痛和降低一切耗氧因素，预防肺血管收缩或痉挛[8]。

1.3.3 皮肤压疮 皮肤压疮是指在多种促成因素或混合因素条件下，由于持续压力或压力合并剪切刀和摩擦力所致的，发生于骨隆突处的局部皮肤和深部组织损伤[9]。心脏瓣膜手术由于手术切口大创伤大、时间持久，手术过程中使用电刀、循环水毯等相关医疗器械，会导致皮肤问题增加，特别是老年患者容易出现各种各样皮肤压疮问题[10]。术中压疮形成含外在因素和内在因素，外在因素有压力、摩擦力、剪切力和潮湿的影响，麻醉因素和手术时间的影响，手术体位和护理用具的影响；内在因素含年龄、体重、心理应激反应、营养因素、术中低温、内环境再灌注损伤等。防护措施：术前检查患者皮肤完整性，对身体状况较差患者进行预防溃疡保护；进手术室要加盖棉被保温，体位安置后要在身体两侧用循环水毯和足跟处放置凝胶垫，需用冰帽时应对双耳防冻伤保护；熟悉主刀医师习惯，准确传递手术器材，密切配合，降低手术时间；避免电刀灼伤皮肤，避免皮肤过于潮湿；密切观察，出现局部皮肤发红现象，应及时进行体位变换和局部按摩防止皮肤溃烂。

1.3.4 心律失常 由于心脏瓣膜患者在手术前心功能相对较差，常伴心房纤颤等症状，手术中麻醉药物、体外循环、出血、术中低温及电解质失衡等因素，可使患者血流动力学指标出现相应变化，引发心律失常以及急性循环功能衰竭等；长时间体外循环可引起全身炎症反应、电解质紊乱、缺血再灌注损伤；肿瘤坏死因子、白细胞介质等炎症介质的释放，可引起心肌电活动异常，导致心律失常[11]。如出现室上性心动过速、室颤等严重心律失常可引起严重血流动力学障碍，甚至短暂意识丧失或猝死，其发生常与术前长期应用利尿药，术中血液稀释引起低钾血症及术中缺血再灌注损伤等因素有关[12]。防护措施：严密监测水、电解质，特别注意血钾变化，低钾血症是心律失常的最危险因素，应维持血清钾4.5～5.0 mmol/L，同时监测钙、镁离子变化，纠正酸碱失衡；充分供氧，SaO2维持在98%以上；严密观察心律和脉搏，观察血压尿量，备除颤仪，积极补充血容量[13]，根据心律失常的原因和类型按医嘱给予胺碘酮、利多卡因、西地兰、氯化钾、硫酸镁等；室颤者立即给予心脏按压、麻醉机加压给氧、电除颤、肾上腺素、碳酸氢钠等治疗，同时加强脑保护，改变体位应轻缓。

1.3.5 血液回输并发症 心脏瓣膜置换术时，患者处于体外循环心脏停搏及低温条件，手术时间长、出血量大是用血大户，如何减少用血量是近年研究的热点问题[14]。在严密监测凝血功能前提下，血液回收可在无菌条件下有效地回收手术区及体腔内血液，并经抗凝、过滤、浓缩、净化等技术输还给患者，可节约血液资源，避免用异体血传播疾病，降低对受血者免疫功能的影响，减少并发症的发生[15-16]。由于血液回输技术要求高，环节复杂，操作不慎仍有出现凝血功能障碍、感染、输血热、肺栓塞等并发症的可能。防护措施：在回收机管道连接、吸引器吸引、清洗血液等过程中严格无菌操作，防止医源性感染；协助麻醉医师做好ACT监测，防止因洗涤不彻底残留肝素进入体内引起凝血功能障碍；负压吸引时压力10.7～16.0 kPa为宜，不宜过大；血液回收后进行多层膜过滤并离心、洗涤、排出废液，将纯净、浓缩红细胞收入血袋中，并经血液回收机回输；观察有无输血反应，特别是肺栓塞等不良反应，观察生命体征，尿量变化，有异常报告医师并处理。

2 结果

本组心脏瓣膜置换术围手术期出现并发症14例，占全部病例的38.9%；其中，心律失常8例（22.2%），肺部感染6例（16.7%），术后出血再次手术1例（2.8%），皮肤压疮1例（2.8%），低心排1例（2.8%），气管切开1例（2.8%）。均经治疗痊愈，无围手术期死亡。

心律失常8例中，含快速心房纖颤3例，阵发性室上性心动过速3例，频发室性早搏2例；肺部感染6例中有4例术前有肺部感染病史；术后出血再次手术者为胸骨后渗血，可能是残留或反跳的肝素作用；皮肤压疮发于72岁高龄患者，低心排患者术前EF为49%，气管切开患者为肺部严重感染至呼吸功能衰竭。

3 讨论

心脏瓣膜病变行瓣膜置换术患者常由于术前心功能较差、麻醉及手术时间长、体外循环后再灌注损伤、用药复杂等因素影响，容易出现出血、感染、心律失常、低血钾、循环功能衰竭、呼吸衰竭、低心排等并发症，对患者手术治疗效果以及生命安全构成极大影响[17]。本组各种并发症共14例，发生率达38.9%。由于患者术前心功能较差或已经有心律失常等因素，患者术中及术后心律失常发生率较高，常见有快速房颤、阵发性室上性心动过速、室性早搏等；对于术前伴房颤、术中低氧血症、电解质及酸碱平衡紊乱、血容量不足或心室充盈过度患者应特别引起重视；手术室护理工作中应严密观察患者生命体征变化，熟悉心电图变化，旁边常规准备除颤仪，积极配合医师给予药物对症处理，如胺碘酮、普罗帕酮、利多卡因等[18]。本研究快速房颤、室上速患者均得到控制，室早患者也及时给予相应处理。感染在本研究并发症的发生率次之，以肺部感染为主，可能与术前患者长期肺淤血有关，切口及尿路等部位感染的发生率低；肺部感染6例中有4例发生于初期开展手术时的患者，后期笔者从不同角度加强了呼吸循环功能锻炼，如术前禁烟至少2周，根据肺功能情况制定适合其心肺负荷的个性化锻炼计划，配合药物纠正肺功能，术后多模式镇痛前提早下床，早期进饮食强化营养，避免心脏恶液质综合征，这些措施可减少肺部感染的发生；术前纠正营养状况增强机体抵抗力，术中规范应用抗生素，加强保暖措施，控制血糖，可有效降低应激状态下切口愈合延缓及切口感染的风险[19]。术后出血再手术是一项较为严重的并发症，严重消耗患者体能，导致免疫功能低下，从而诱发其他并发症的发生；本研究仅发生1例，但小样本下发生率仍属较高，尽管手术室护士对该项并发症控制能力相对较弱，术前仔细了解患者凝血功能状况，术中熟练配合手术及自体血液回输操作，认真监测ACT及调节体温，凝血异常者可静注地塞米松、输入红细胞和血浆、纤维蛋白原、维生素K等，可减少出血的发生，甚至减少二次开胸止血。皮肤压疮本研究发生1例，出现在早期手术病例中，且患者年长体弱。在手术过程中皮肤压疮发生率是评价手术室护理工作质量的主要指标之一；瓣膜手术由于其过程复杂、手术难度大并且持续时间长，皮肤压疮发生率亦较高；近年笔者对高危患者皮肤状态进行评估、制定预防性护理计划，针对危险因素采取使用凝胶垫等有效措施进行控制，将其发生率进一步降低。血液回输并发症本研究中未发生，主要是本院手术室已在多学科大范围开展了自体血液回输工作，在心脏手术操作时更为谨慎与熟悉；预防重点是严密观察输血反应，监测凝血机制，严格按无菌操作[20]。

综上所述，心脏瓣膜置换手术对手术环境、手术技巧与配合、医疗器械等要求都非常高，手术过程的风险较大，诱发并发症的各种风险因素也多数集中于手术室治疗过程之中，良好的手术室护理技术能够提高心脏瓣膜手术的临床效果。因此，要求手术室护理人员必须十分熟悉各种并发症发生的危险因素及早期症状，并为患者制定相应的针对性的预防和护理措施，从而最大限度程度地降低患者出现并发症的发生率，提高患者康复质量。

参考文献

[1] Ozdogan O，Yuksel A，Gurgun C，et al.Assessment of cardiac remodeling in asymptomatic mitral regurgitation for surgery timing：a comparative study of echocardiography and magnetic resonance imaging[J].Cardiovascular Ultrasound，2014，13（4）：641-650.

[2]黄红珊.浅低温心脏不停跳瓣膜置换术术中的监测与护理[J].国际护理学杂志，2013，32（6）：1229-1334.

[3] Lopes C T，Brunori E F，Cavalcante A M，et al.Factors associated with excessive bleeding after cardiac surgery：a prospective cohort study[J].Heart Lung，2016，45（1）：64-69.

[4] Kilic A，Whitman G J.Blood transfusions in cardiac surgery：indications，risks，and conservation strategies[J].Ann Thorac Surg，2014，97（2）：726-734.

[5] Paparella D，Brister S J，Buchanan M R.Coagulation disorders of cardiopulmonary bypass： a review[J].Intensive Care Med，2004，30（10）：1873-1881.

[6] Cheadle W G，Hershman M J，Wellhausen S R，et al.HLA-DR antigen expression on peripheral blood monocytes correlates with surgical infection[J].American journal of surgery，1991，161（6）：639-645.

[7]曹劝省.心脏直视术后发生切口感染的危险因素研究[J].临床医学，2016，36（2）：89-91.

[8]俸献珠.心脏瓣膜置换术后并发症的护理[J].中外医疗，2009，28（1）：137-138.

[9] Black J，Bahanestani M M，Cuddigan J，et al.National pressure ulcer advisory panels updated pressure ulcer staging system[J].Advances in Skin & Wonnd Care，2007，20（5）：369-274.

[10]马劲芳.心脏手术中皮肤压疮的预防及护理措施研究[J].实用临床护理学杂志，2017，34（2）：75-87.

[11]马恩，王宗社，舒瑞朝，等.重癥心脏瓣膜病患者人工心脏瓣膜置换术术后预防后影响因素分析[J].中国医药导报，2017，14（26）：64-67.

[12]殷志媛、刘彤.心脏瓣膜术后严重并发症的护理策略[J].中外医疗，2017，12（10）：166-198.

[13]李慧芳.风湿性二尖瓣狭窄患者术后并发症的护理[J].当代护士，2017（6）：43-44.

[14] Levy J H.Pharmacologic preservation of the hemostatic system during cardiac surgery[J].Ann Thoracic Surg，2001，72（5）：S1814-1820.

[15] Waters J H.Red blood cell recovery and reinfusion[J].Anesthesiol Clin North America，2005，23（2）：283-294.

[16]严宇，杨庆军，陈灏，等.血液回收在成人心脏瓣膜置换术中的应用价值[J].重庆医学，2015，44（7）：929-933.

[17]何正坤.体外循环下重症心脏瓣膜置换术后并发症的护理[J].中国卫生标准管理，2017，8（10）：141-142.

[18]林润华，林碧珍，薛鸿林.134例二尖瓣置换术心围手术期护理[J].当代护士，2017（3）：77-79.

[19]张继芝，李秀娥.心脏瓣膜置换患者围手术期加速康复外科护理[J].护理学杂志，2017，32（16）：27-30.

[20]赵少华.自体血回输在心脏瓣膜置换术中的应用及护理[J].临床输血与检验，2014，16（3）：286-287.

（收稿日期：2018-03-07） （本文编辑：李莹莹）