后内侧倒“L”形入路联合前外侧入路手术治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效观察

向宁 顾恩毅 郑忠

【摘要】 目的：探讨经后内侧倒“L”切口联合前外侧入路治疗复杂性胫骨平台骨折的临床疗效。

方法：选取2017年1-12月本院收治的复杂胫骨平台骨折患者66例。按照随机数字表法分为对照组与观察组，各33例。对照采用前外侧手术治疗，观察组应用后内侧倒“L”形入路联合前外侧入路手术治疗。比较两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后并发症、膝关节功能评分及患者满意度。

结果：观察组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间均少于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组畸形愈合、创伤后关节炎、内固定物松动或裂断发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05），观察组神经及血管损伤发生率高于对照组（P<0.05）；观察组疼痛、行走能力、伸膝滞缺程度、关节活动度、关节稳定性评分及总分均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；对照组总满意度为75.76%，低于观察组的93.94%（字2=4.243，P=0.039）。结论：后内侧倒“L”切口联合前外侧入路治疗复杂性胫骨平台骨折疗效肯定，具有骨折暴露充分、固定牢靠，手术时间短，术中出血量少，骨折愈合时间短、膝关节功能恢复快及治疗满意等优点。

【关键词】 胫骨平台骨折； 后内侧切口； 入路方式； 临床疗效

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.007

复杂胫骨平台骨折多是由于高能量的撞击或坠落所致，是膝关节中最常见的骨折创伤之一[1]。如若不早期发现或处理不当时会导致骨关节炎改变，造成膝关节功能障碍。临床表现为膝关节肿胀疼痛，活动障碍，关节内积血等，国外报道截肢率为10%～40%[2]。目前，随着车祸与工伤事故等间接暴力或直接暴力损伤日益增多，胫骨平台骨折发病率逐年上升[3]。同时合并胫骨平台后侧髁移位性、粉碎性骨折的病例也日益增加。常规的胫骨平台手术入路对于后侧髁骨折块存在显露困难、操作困难、固定困难等问题[4-5]。本研究应用后内侧倒“L”切口联合前外侧入路治疗胫骨平台骨折，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1-12月在本院治疗的66例复杂胫骨平台骨折患者为研究对象，病例均为累及胫骨平台后髁骨折。（1）纳入标准：①基于CT的“三柱理论”分型累及内侧柱+后柱（累及后外侧关节面塌陷）、外侧柱+后柱或三柱骨折者[6]；②经影像学X线片、CT、MR检查确诊为复杂性胫骨平台骨折；③无血管、神经外伤；④患者签署同意书。（2）排除标准：①多发性骨折或多发性创伤；②病理性骨折；③患者病历资料或个人信息不完整者。按照随机数字表法分为对照组与观察组，各33例。且本研究经本院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 术前详细询问病史并对患者软组织损伤进行评估，制定合理的手术方案，判断患肢有无合并血管、神经损伤。常规做患肢跟骨牵引，或支具或石膏固定，并抬高患肢予以消肿治疗。常规拍摄膝关节正侧位X线片，包括相邻关节处X线片，常规予患侧膝关节行三维重建CT检查及膝关节MR检查。待患肢肿胀消失，皮肤出现“橘皮样”改变再行手术。

1.2.2 手术方法 患者均采取腰麻或全身硬膜外麻醉，取仰卧位或俯卧位，绑下肢气压止血带后消毒铺巾。①对照组采用前外侧手术治疗：用膝关节前外侧切口，切开胫前起始部，下端适当延长，显露胫骨平台外侧，切口外端不宜过长，以免损伤腓总神经。沿髌骨外缘切开关节囊检查有无破裂的半月板，如有应予以切除；如半月板未破裂，切开其前侧及周围软组织，显露劈裂塌陷的关节面，术者用骨膜剥离器抬起关节面，使关节面对合复位，选用准确塑形的重建钢板，用2～3枚螺钉固定。复位后其下面少量的骨质破损区可取胫骨的皮质骨及股骨髁的松质骨填充，以免术后关节面再度塌陷。内固定、植骨稳妥后，冲洗和吸尽关节腔内血液，清除碎骨片，然后仔细缝合关节囊、切口。②观察组应用后内侧倒“L”形入路联合前外侧入路手术治疗：体位同上，自腘窝横纹上3 cm的皮肤皱褶处横行向上侧和内侧平行走向做10～15 cm的倒“L”形切口。顿性分离半腱肌和腓肠肌内侧头，于腓肠肌内侧頭和半腱肌之间进入，向外侧牵开腓肠肌内侧头与其深部的胫后神经、血管，向内侧牵开半腱肌，显露胫骨后内侧干骺端骨折线。同时合并胫骨后外侧平台骨折时，需暴露后外侧平台，则可将腘肌及比目鱼肌从平台后方作骨膜下钝性剥离，横向切开半月板下筋膜组织，牵引股骨，即可显露部分后外侧平台关节囊。联合对照组的前外侧入路手术治疗，依次切开各层组织，两切口之间宽度不小于7 cm，切口显露，复位后柱骨折，最后在分别采用重碱钢板行内固定。C臂机X线透视证实骨折复位及内固定物位置满意后，逐层缝合切口，深筋膜不宜缝合过紧，放置切口负压引流装置。

1.2.3 术后处理 术后抬高患肢，弹力绷带适度加压包扎；术后常规应用抗生素2～3 d，并拍摄X线片了解骨折复位情况；将患者伤肢固定于关节功能恢复器（CPM）上进行膝关节被动锻炼，牵引重4～6 kg，2 h/次，2次/d，直至膝关节小范围屈伸活动（≤30°），如果膝关节活动度恢复不满意，术后两周可逐渐加大活动范围，减轻牵引重量。6～8周能使膝关节屈曲活动达90°以上，然后持双拐伤肢完全不负重行走。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、并发症情况、术后6个月进行膝关节功能评分及治疗满意度情况。（1）按Rasmussen膝关节评分系统评价膝关节功能，总分30分，分数越高，膝关节功能越好。主观症状：疼痛、行走能力均为0～6分；临床体征：伸膝滞缺程度、关节稳定性均为2～6分，关节活动度为

0～6分[6]。（2）骨折愈合标准：局部无红、肿、热、痛等异常情况；X线片骨痂显示骨折线消失或接近消失；外固定解除后不负重支具行走3 min；连续观察2周骨折处不变形。（3）基于赫卡量表的基础上采用本院自制的患者满意度调查表：患者根据自身的住院时间、住院费用及功能康复等情况予以四个评分标准，包括不满意、一般、满意、非常满意，总分为100分，其中<60分为不满意，60～75分为一般，76～90分为满意，>90分为非常满意[7]。总满意=非常满意+满意+一般。

1.4 统计学处理 使用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 对照组男22例，女11例；年龄22～49岁，平均（34.57±5.23）岁；Schatzker分型：Ⅳ（内髁骨折）型8例，Ⅴ（双髁骨折）型15例，Ⅵ（伴有干骺端与骨干分离的平台骨折）型10例；受伤到手术时间7～22 d，平均（12.12±4.35）d。观察组男21例，女12例；年龄21～49岁，平均（35.14±5.37）岁；Schatzker分型：Ⅳ型7例，Ⅴ型17例，Ⅵ型9例；受伤到手术时间7～22 d，平均（12.17±4.38）d。两组性别、年龄、受伤到手术时间、骨折类型等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者手术指标及骨折愈合时间比较 观察组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间均少于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组患者术后并发症情况比较 两组畸形愈合、创伤后关节炎、内固定物松动或裂断发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组神经及血管损伤发生率高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组患者膝关节功能评分比较 观察组患者的疼痛、行走能力、伸膝滞缺程度、关节活动度、关节稳定性评分及总分均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组患者治疗满意度比较 对照组总满意度为75.76%，低于观察组的93.94%，比较差异有统计学意义（字2=4.243，P=0.039）。见表4。

3 讨论

复杂胫骨平台骨折是由于膝关节遭受内外翻暴力的撞击或坠落的压缩暴力等导致。受伤过程中，坠落的重力向下传导，作用于膝部产生的扭转力，导致胫骨内侧劈裂骨折或外侧平台塌陷骨折，或两者并存[8-9]。由于胫骨平台骨折是临床常见的关节内骨折，关节面的处理与预后是影响膝关节功能的重要因素，容易引起膝关节的长期疼痛不愈、膝关节不稳定和运动功能障碍[10-11]。据报道，约68.8%的平台骨折累及后侧[12-13]。而该区域的骨折移位必须进行关节面解剖复位并固定，但由于腘窝的韧带、肌腱及腓骨的阻挡，骨折复位及固定较困难。Solomon等[14]报告中采用腘窝正中“S”形切口入路治疗胫骨平台骨折，但该治疗不可避免地需行后方关节切开，会损伤后外侧诸多韧带和肌腱，影响膝关节的术后稳定性，且该入路由于需要游离较大面积的皮瓣，术中发生腓肠皮神经损伤的概率较高，增加其损伤风险。

后内侧倒“L”形入路方式是由传统后方“S”形入路方式逐渐改进形成的，切口自腘窝后内侧的皮肤褶皱开始，在Langers线上横行向外延伸，分离腓肠肌内侧头拉向外侧[14]。该种入路方式通过后内侧切口暴露胫骨平台内侧骨拆端后复位，从而使得手术医生可在直视下用骨刀或剥离器进行复位、固定及自体髂骨或异体同种骨植骨等操作，手术疗效确切，安全可靠[15-16]。但临床实践发现该入路方式在术后造成外侧塌陷粉碎骨折，尤其是被腓肠肌内侧头需要剥离较多的局部软组织，牵拉到腘窝后部的神经血管束[17]，导致患者出现肢体麻木，与术中止血带使用时间过长及软组织过度牵拉有关。本研究结果显示，两组畸形愈合、创伤后关节炎、内固定物松动或裂断发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05），观察组神经及血管损伤发生率高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。

本研究是采用后内侧倒“L”形切口与前外侧切口联合入路，主要优势为：（1）可以充分暴露并直视下对后外侧胫骨平台骨折复位，容易放置内固定物，且复位后不易移位，并发症发生率降低。

（2）能使内外侧平台完全显露，在进行植骨时有良好的视野。骨折达到解剖复位最主要的原因是要做到穩固牢靠与充分的植骨。（3）两切口皮桥较宽，有足够的手术空间，对于膝关节合并伤如半月板、交叉韧带损伤的处理亦能够获得良好的疗效，避免软组织坏死，与Heidari等[18]报道结果相似。

（4）联合入路可以避免胫前缺血区，对重要的血管和神经有一定的保护[19]。本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间均少于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组患者的疼痛、行走能力、伸膝滞缺程度、关节活动度、关节稳定性评分及总分均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；对照组总满意度为75.76%，低于观察组的93.94%（P<0.05）。

综上所述，后内侧倒“L”形入路联合前外侧入路能较好地显露胫骨平台内外侧，减少皮肤软组织坏死的可能，提高手术安全性；与单纯的前外侧入路手术治疗对比，明显缩短了手术时间，减少术中出血量，骨折愈合时间快，利于膝关节功能恢复，提高治疗满意度。

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（收稿日期：2018-08-06） （本文编辑：董悦）