集束化护理干预在减少重症脑卒中患者误吸及压疮中的作用

2018-02-23曾玉琼郭巧丽胡燕张永丽

中国医学创新 2018年29期

曾玉琼郭巧丽胡燕张永丽

【摘要】目的：探讨集束化护理干预在减少重症脑卒中患者误吸及压疮中的作用。方法：选取本院2016年1月-2017年12月收治的重症脑卒中患者300例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和研究组，各150例。对照组予以常规护理干预，研究组加以集束化护理干预，比较两组ICU监护和拔管时间、误吸和压疮发生情况，以及干预前、干预4个月时SAS、SDS和生活质量评分。结果：研究组ICU监护和拔管时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组误吸发生率为8.00%（12/150），明显低于对照组的20.00%（30/150），差异有统计学意义（字2=5.561，P<0.05）；压疮发生情况明显低于对照组，差异有统计学意义（字2=5.125，P<0.05）。干预前两组SDS、SAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组SDS、SAS评分均显著降低，且研究组均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预前两组各项生活质量评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组各项生活质量评分均显著升高，且研究组均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

结论：集束化护理干预可显著缩短重症脑卒中患者ICU监护及拔管时间，减少误吸及压疮发生率，改善患者心理状态及生活质量，值得在临床上推广使用。

【关键词】重症脑卒中；集束化护理干预；误吸；压疮；心理状态；生活质量

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.29.019

脑卒中是临床中常见的脑血管疾病，随着人们生活水平的提高，生活习惯的改变，脑卒中发病率逐年上升，具有较高的致残率及致死率。脑卒中患者中22%～65%中存在口咽期吞咽障碍，而重症脑卒中患者常伴有吞咽障碍，患者容易出现误吸，导致发生吸入性肺炎、急性呼吸窘迫综合征等，延长患者住院时间，危及患者生命。且重症脑卒中患者需长时间卧床，可能出现压疮风险，增加患者心理负担，降低患者生活质量。因此需要给予患者有效的护理干预，降低患者误吸及压疮发生率。集束化护理将循证医学与传统护理相结合，根据患者实际情况，寻找相关证据，依据护理的科学性制定符合患者实际需求的针对性护理方案[1]，本文旨在探讨集束化护理干预在减少重症脑卒中患者误吸及压疮中的作用。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院2016年1月-2017年12月收治的重症脑卒中患者300例作为研究对象，纳入标准：（1）经头颅CT扫描或MRI均证实脑卒中；（2）均符合各类脑血管疾病诊断[2]；（3）格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分均8～12分[3]；（4）均为脑卒中急性发病期；（5）吞咽功能障碍（洼田饮水试验Ⅲ级以上）[4]；（6）住院时间均>14 d。排除标准：（1）研究期间因各种原因终止治疗；（2）有引起返流的胃肠道疾病；（3）入组前已发生误吸及压疮；（4）病情不稳定；（5）认知功能障碍。按照随机数字表法分为对照组和研究组，各150例。所有患者或家属均知晓本次研究并签署知情同意书，该研究已经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法对照组给予营养支持、生命体征监测、呼吸道管理、皮肤护理等常规护理。研究组加以集束化护理干预，内容如下：（1）心理护理。评估患者心理状况，给予患者心理疏导及健康教育，提高患者对疾病及并发症的认知，并告知患者预防方法，提高患者依从性及自我护理能力。（2）防治误吸。首先通过误吸筛查评估对患者误吸风险进行评估，内容包括饮水试验和Any Two试验，掌握患者误吸风险。查阅相关文献总结患者发生误吸的高危因素，结合美国重症护理协会（American Association of Critical-Care Nurses，AACN）颁布的《Prevention of aspiration（2011）》、美国颁布的《Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient（2009）》、《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）、《中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）》、中华医学会颁布的《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011）》[5-9]，以及患者实际情况、临床专家意见，制定针对、科学的集束化干预策略，包括：①体位管理，患者不存在禁忌则将床头抬高30°～45°；②气道管理，鼓励无创通气患者咳嗽，并根据患者情况给予清除口腔分泌物及痰液，减轻患者呼吸道刺激，对有创通气患者使用气囊测压仪，维持25～30 cm H2O的气囊压力，并定期进行叩背翻身，清理口腔分泌物及痰液、气囊上分泌物，湿化气道等；③营养支持，先评估经口摄食患者吞咽功能及进食意识，根据患者情况选择合理的饮食类型，指导患者选取适合体位及进食技巧，患者进食后30～60 min取半卧位，术前3 h禁食。对于管饲喂养患者，根据情况选择合适管路型号并置入妥善固定，选择适合的喂养方式、营养液温度、速度，并监测患者胃内残留量，根据情况停止喂养。（3）防治压疮。首先采用Braden压疮危险评分表评估患者压疮风险，查阅资料及临床经验判断压疮的危险因素，并制定科学针对性的护理干预。①给予患者气垫床，定时给予患者翻身，摇高床头30°；②受压部位可予以透明贴或垫薄软枕缓解压力，适当可给予敷料保护；③保持床单平整、清洁以及患者皮肤的清洁干爽；④指导患者使用低脂肪、高热量、高维生素、高蛋白的食物；⑤观察压疮情况，并根据压疮严重程度给予针对性的处理。

1.3 观察指标与判定标准统计比较两组ICU监护和拔管时间。观察两组误吸和压疮的发生情况，误吸判定：痰标本中胃蛋白酶检测阳性[10]；压疮评定：根据严重程度分为4级，皮肤出现有触痛或肿、红、热、麻木，解除压力30 min后皮肤颜色仍未恢复为Ⅰ级；皮肤出现水泡，紫红色，红腫变硬，溃疡，无结痂为Ⅱ级；皮肤表皮水泡破溃，皮肤露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出为Ⅲ级；组织发黑，局部有焦痂皮或坏死组织，有臭味脓性分泌物为Ⅳ级[11]。比较两组干预前、干预4个月时心理状态情况，采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）进行评定，SAS评分≥50分表明患者患有焦虑情绪，轻度焦虑为50～59分，中度焦虑为60～69分，重度焦虑为70～79分，分值越高患者的焦虑程度更严重；采用SDS量表的分界点为53分，分值越高患者的抑郁程度更严重，轻度抑郁53～62分，中度抑郁63～72分，重度抑郁>72分[12]；以及生活质量评分情况，采用健康调查简表（SF-36）进行评定，该量表包括36项问题，8个维度，各维度评分满分100分，分值越高表明患者生活质量越好[13]。

1.4 统计学处理采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较对照组男79例，女71例；年龄49～82岁，平均（65.42±4.98）岁；疾病类型：脑梗死89例，脑出血61例；通气类型：无创机械通气37例，有创机械通气113例；体重44～76 kg，平均（59.31±10.52）kg。研究组男83例，女67例；年龄50～81岁，平均（66.13±4.75）岁；疾病类型：脑梗死90例，脑出血60例；通气类型：无创机械通气40例，有创机械通气110例；体重45～78 kg，平均（58.96±10.72）kg。两组患者的性别、年龄、体重、疾病和通气类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组ICU监护和拔管时间比较研究组ICU监护和拔管时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组误吸、压疮发生情况比较研究组误吸发生率为8.00%（12/150），明显低于对照组的20.00%（30/150），差异有统计学意义（字2=5.561，P<0.05）。研究组压疮发生情况明显低于对照组，差异有统计学意义（字2=5.125，P<0.05），见表2。

2.4 两组SDS、SAS评分比较干预前两组SDS、SAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组SDS、SAS评分均显著降低，且研究组均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组生活质量评分比较干预前两组各项生活质量评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组各项生活质量评分均显著升高，且研究组均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

脑卒中是临床中常见的脑血管疾病，而误吸和压疮均是重症脑卒中患者常见的并发症。误吸是指患者反流的胃内容物未及时吐出或摄入的食物没有及时咽下[14]，误吸物可经气管进入肺部，引发吸入性肺炎或急性呼吸窘迫综合征，增加患者死亡风险[15]。压疮指身体局部组织持续受压，导致血液循环障碍，出现局部营养不良、缺氧、缺血而局部糜烂和坏死[16]。压疮不仅增加患者痛苦，还延迟愈合时间，增加经济负担，降低生活质量。因此临床中需要降低重症脑卒中误吸及压疮发生率。集束化护理将循证理念与传统护理理念相结合，根据患者实际情况，查阅相关资料及临床护理经验，为患者制定科学、合理的护理计划，从而提高护理效果，改善患者预后[17]。

本研究中，通过给予患者集束化护理干预，结果显示研究组ICU监护和拔管时间、误吸及压疮发生率均小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。由此可见，通过评估患者误吸及压疮风险情况，根据患者实际情况给予气道管理、体位管理、营养支持、气垫床、并发症防治等护理干预，可有效降低误吸及压疮风险，促进患者早日康复[18]。本研究中，干预前两组SDS、SAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组SDS、SAS评分均显著降低，且研究组均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结果可见，集束化护理干预通过给予患者心理疏导及健康教育，可有效改善患者不良情绪，促使患者保持良好的心态，降低心理应激反应，提高患者依从性及自我护理能力，有利于患者病情康复，因此患者具有更高的生活质量。

综上所述，集束化护理干预可显著缩短重症脑卒中患者ICU监护及拔管时间，减少误吸及压疮发生率，改善患者心理状态及生活质量，值得在临床上推广使用。

参考文献

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