消化道黏膜隆起性病变内镜下黏膜剥离术（ESD）的手术配合及护理

陆明明

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.26.79

摘要 目的：探讨消化道黏膜隆起性病变内镜下黏膜剥离术（ESD）的手术配合及护理。方法：观察内镜下黏膜剥离术治疗消化道黏膜隆起病变45例的护理配合效果。结果：在积极护理配合下，患者均成功完成手术，均未出现严重并发症。结论：ESD术中护理为手术顺利进行、减少创伤及减少术后并发症起到积极作用。

关键词 ESD；护理；术中配合

资料与方法

2015年4月-2016年12月由本院消化内科收治患者45例，男25例，女20例；年龄25～78岁，平均52岁。10例黏膜上皮内瘤变，18例间质瘤，17例平滑肌瘤，

3例异位胰腺，2例腺瘤。

方法：患者全麻下，在OLYMPUS内镜下实施ESD术，先将病灶进行染色（食管上皮内瘤变），沿病灶外缘0.5 cm处标记，黏膜下注射生理盐水及靛胭脂和肾上腺素，海博刀切开病变处黏膜，沿切开口剥离病灶，手术切口处理。

结果

在积极护理配合下，成功实施并完成手术，隆起性病灶均完整切除。术中实施3例主动穿孔，病灶切除后，行荷包缝合闭合穿孔及创面，术后予以支持治疗（止血药及PPI等），常规胃肠减压。患者均未出现严重并发症。

护理

术前评估：术前详细询问患者病史，仔细查看相关检查结果，排除手术禁忌证（严重肝硬化、严重心肺功能不全、凝血功能障碍等）。告知家属及患者手术过程、手术风险及可能的并发症，及时发现术中可能的隐患。

术前护理：①心理护理：术前主动约谈患者，帮助患者调整心理状态，缓解焦虑情绪。对于部分患者必要时可做术前沟通、心理疏导，缓解心理紧张。②术前准备：告知患者术前8 h开始禁食，4 h禁饮，术前进行常规检查（肝肾功能、凝血功能、术前4项、心电图等）。③术前用药及器械准备：术前按医嘱给患者使用驱泡剂、镇静剂（鲁米那等）及平滑肌松弛药，并协助麻醉医师对患者实施麻醉，尽可能减轻手术给患者带来不适感。消毒并檢测好内镜、超声内镜及相关器械等。

术中配合及护理：帮助患者采取左侧卧位，给麻醉后的患者戴好牙垫，铺好治疗单，并对术中使用设备进行术前消毒处理。备好药品（肾上腺素、生理盐水、靛胭脂及相应抢救药品）及相关抢救设备，安装好心电监护仪、脉氧仪等。同时密切观察患者的生命体征，保持呼吸道通畅，及时清理患者口腔分泌物，防止误吸。手术中仔细观察患者有无皮下气肿、腹胀等，及时发现意外穿孔。如有异常现象，及时向手术医生及麻醉师汇报，并及时处理，确保患者生命安全。术中协助手术医生进行各项内镜下操作（染色、标记、黏膜下注射、切开、剥离、清洗创面、创面缝合等）并协调手术医生处理一些突发情况（如术中大出血、穿孔等），使手术顺利进行。手术结束后留观患者30～60min，待患者完全麻醉清醒后再由专人护送至病房。

术后护理：①一般护理：观察患者麻醉结束后反应（有无嗜睡、精神异常、焦虑、烦躁、头痛、恶性、呕吐及欣快现象等）。如患者出现上述情况，及时与麻醉医师联系，并协助麻醉医师处理，给予患者心电、血压等监护并专人看护患者，观察患者意识状态，及时做好护理记录。②观察术后有无并发症出现：部分患者可在术后出现出血、穿孔等并发症。术中穿孔可分为主动穿孔及被动穿孔，主动穿孔（因手术需要而进行穿孔操作）及被动穿孔（术中进行其他操作导致的穿孔）。术中小穿孔可用钛夹处理，大的穿孔进行内镜下荷包缝合处理。术后对于以上患者密切观察有无皮下气肿、腹痛腹胀、血压异常及有无腹膜炎等体征出现，并协同手术医生及时处理。术后胃肠减压，如腹胀厉害可用腹气针排气，必要时再次行内镜下止血或穿孔修补，甚至外科手术处理。极个别病例可能出现广泛腹膜炎及腹腔脓肿等。③饮食护理：一般患者ESD术后，严格禁食48h，48h后可进少量流质食物，72h后进半流质食物。对于部分穿孔患者，严格禁食>72 h，经手术医生评估后，可进少量流质食物，此期间，予以相应的营养支持。术后4～8周按消化性溃疡处理。④用药护理：术后常规补液，使用止血药、抗生素及PPI（质子泵抑制剂），对于穿孔患者禁食期间还要予以静脉营养支持，并督促患者按医嘱服药。对于用药过程中出现的药物不良反应，应及时报告主治医生并做出相应处理。⑤术后心理护理：主要是针对出现并发症患者，应及时针对出现的心理问题做出积极应对。⑥术后随诊：嘱咐患者3个月后进行内镜检查，6个月、1年、2年分别进行1次内镜检查。

讨论

ESD较EMR及外科手术具有以下优点：①可切除较大范围的黏膜隆起性病变；②避免EMR手术切缘易残留的问题；③可以切除黏膜下甚至肌间、浆膜下肿瘤或病变；④为病理科判断病变性质及病变范围带来方便；⑤较常规外科手术创伤小，术后恢复快。

消化道早期癌症及间质瘤、平滑肌瘤（黏膜下、肌层、浆膜层），长期以来均以外科手术治疗为主。大量临床随访研究证实，ESD与外科手术在该类病变治疗方面差异无统计学意义，该类患者能从ESD中明显获益。ESD是今后消化道黏膜隆起性病变治疗的发展方向及主要治疗手段。护理配合及术前术后护理为ESD顺利开展及患者的术后恢复，起到了不可或缺的作用。endprint