床旁纤支镜肺泡灌洗在儿童机械通气重症肺炎中的应用

彭小铜等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.26.19

摘要 目的：探讨纤支镜肺泡灌洗辅助治疗儿童机械通气重症肺炎的临床疗效及安全性。方法：收治机械通气重症肺炎患儿90例，随机分为观察组和对照组。对照组采用常规治疗+常规吸痰，观察组在常规治疗基础上在床旁行纤支镜肺泡灌洗，比较两组治疗效果。结果：①呼吸功能：治疗后，观察组PaO₂/FiO₂高于对照组，心率、呼吸及PaCO₂低于对照组（P<0.05）；②疗效及预后指标：观察组治疗总有效率高于对照组，机械通气时间及重症监护时间均短于对照组（P<0.05）。③不良反应：观察组发生氧饱和度下降、发热、支气管痉挛及支气管黏膜出血等不良反应，经对症处理均能缓解。④病原菌培养：肺泡灌洗液培养阳性率高于常规吸痰组。结论：床旁纤支镜肺泡灌洗治疗儿童机械通气重症肺炎，能有效改善呼吸功能，缩短有创通气时间和重症监护时间，提高病原菌培养阳性率，安全、有效。

关键词 纤支镜；肺泡灌洗；重症肺炎；儿童

重症肺炎是儿科常见危重症，是导致儿童死亡的首要原因，常需机械通气支持。利用有创机械通气建立的人工气道，行纤支镜肺泡灌洗是近年来新发展起来的诊疗方式，可在直视治疗条件下清除气管分泌物，有效改善通气和换气功能，已成为成人重症肺炎的重要治疗手段。然而，由于儿童本身气道小，痰液多且黏稠，痰栓易堵塞肺内小气道，气管导管内径小，肺代偿能力有限，对缺氧耐受差，故经导管纤支镜肺泡灌洗在一定程度上受限。本研究对机械通气儿童重症肺炎在常规治疗基础上行床旁纤支镜肺泡灌洗治疗，取得了较好的效果，现报告如下。

资料与方法

2015年3月-2017年2月邵阳市中心医院PICU收治机械通气儿童重症肺炎90例（气管导管内径≥4.0 mm），按入院时间顺序随机分为观察组和对照组，每组45例。对照组中，男28例，女17例；年龄6～108个月，平均（15.2±6.3）个月。观察组中，男25例，女20例；年龄5～120个月，平均（14.8±5.9）个月。两组患儿性别、年龄、病情等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有病例符合重症肺炎诊断标准及机械通气治疗指征；均符合《诸福棠实用儿科学》（第8版）支气管镜检查的适应证。

治疗方法：两组患儿均行有创机械通气、抗感染、雾化、振动排痰、镇静镇痛、营养支持等常规综合治疗。观察组在常规治疗基础上根据病情行纤维支气管镜肺泡灌洗1～3次。术前0.5 h肌注阿托品0.01 mg/kg，布地奈德1 mg+异丙托溴铵250μg+2%利多卡因2mL雾化，使用的纤维支气管镜为Olympus BF-XP60及MP60（先端部外径2.8 mm、3.6 mm及4.0 mm）。操作时上调氧浓度，经气管套管内插入，根据肺部影像学及纤维支气管镜所见选择病变部位，依次进入各叶、段及亚段支气管，吸出痰液，留取痰液做细菌培养和药敏试验，并给予37℃温生理盐水反复灌洗，每次灌洗量3～10 mL，总量不超过5 mL/kg。可根据气道黏膜炎症情况先喷洒氨溴索、乙酰半胱氨酸等痰液溶解剂，灌洗后局部酌情滴注地塞米松或抗生素，然后退镜。

观察指标：观察两组治疗前后心率、呼吸频率、二氧化碳分压（PaCO₂）、氧合指数（PaO₂/FiO₂）、临床治疗总有效率、机械通气时间、重症监护时间、14 d死亡率、不良反应及病原菌培养结果。

疗效判断标准：①显效：临床症状及体征消失，炎性指标完全正常，动脉血PaCO₂恢复至<50 mmHg，PaO₂升至>80 mmHg。胸片或胸部CT显示肺复张，炎症病灶完全吸收或仅遗留少许纤维条索阴影者或者纹理增多。②有效：临床症状缓解，啰音明显减少，炎性指标下降，PaCO₂50～70 mmHg，PaO₂70～80 mmHg，肺叶部分复张，炎症病灶明显吸收。③无效：症状无缓解，炎性指标无下降，PaCO₂>70 mmHg，无改善，PaO₂<70mmHg，肺叶未见复张，炎症病灶不吸收或扩大。总有效率=湿效+有效）例数，总例数×100%。

统计学方法：采用SPSS 19.0进行数据统计分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用率（%）表示，采用X²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

两组呼吸功能比较：两组治疗前呼吸功能心率、呼吸频率、PaCO₂及PaO₂/FiO₂比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组治疗后PaO₂/FiO₂高于对照组，心率、呼吸频率、PaCO₂低于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

两组疗效及预后指标比较：90例患儿全部完成临床研究，78例经治疗病情好转后转普通病房，8例直接出院，4例患者14 d内死亡。观察组治疗总有效率高于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组机械通气时间、重症监护时间均低于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组14 d死亡率差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

两组不良反应比较：观察组45例患儿操作过程均出现心率、呼吸加快，发生氧饱和度下降至<80%5例次，退镜后很快上升，可继续完成灌洗；操作后发生喘息气促发作3例次，予甲泼尼龙静滴及布地奈德+博利康尼雾化后1 h内逐步緩解；一过性体温升高2例，经退热处理后好转；支气管黏膜出血1例，喷洒1：10 000肾上腺素后很快止血。endprint

两组病原菌培养结果比较：90例患儿中，48例培养出病原菌株数共52株。其中对照组21株（其中混合感染2例），阳性率42.2%，其中MDR 5株，MRSA 1株，ESBLS 2株。观察组31株（混合感染2例），其中MDR 7株，MRSA 2株，ESBLS 2株，阳性率64.4%，见表3。

讨论

近年来，有研究者报道了纤支镜肺泡灌洗治疗儿童难治性支原体肺炎、肺不张及肺泡蛋白沉着症等疾病，取得了良好的疗效，有效清除呼吸道深部的痰液，解除呼吸道阻塞，从而改善肺通气，为气体交换提供必要条件，是目前有效治疗儿童重症肺炎的关键。传统的吸痰管只能吸取气管及主支气管上段气道内痰液，效果一般，且反复吸痰会加重对呼吸道黏膜的损伤。应用纤支镜，不仅可直视下有效吸痰，清洗局部分泌物、痰栓、血液、血凝块等，还可以将敏感抗生素及痰液溶解剂直接注入病灶，增加病灶局部的药物有效浓度，更好地发挥抑菌效果。

本研究显示，在机械通气患儿中采用纤支镜肺泡灌洗治疗能有效改善患儿的呼吸功能。采用纤维支气管镜肺泡灌洗疗效显著，纤支镜肺泡灌洗能够缩短患儿机械通气时间及重症监护时间，对照组机械通气时间与相关研究报道接近。而两组住院14 d死亡率差异无统计学意义，可能与研究样本量小有关，需大样本、多中心数据进一步分析。不良反应主要表现为经皮氧饱和度下降、喘息气促发作、体温一过性升高、气道黏膜出血等，发生率较成人高，可能与儿童气道狭小、肺代偿能力有限、气道反应性高、黏膜柔嫩等因素有关，但经简单对症处理均能很快缓解，只要术前准备充分，准确评估耐受力，掌握操作技巧，一般情况下均可安全完成操作。本研究显示两组病原菌培养总阳性率表现为肺泡灌洗组明显高于传统吸痰组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组与对照组共有培养出病原菌52株，其中肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌是本地区PICU排名前3位的病原菌。药敏结果提示对半合成青霉素类抗生素耐药率高达78%，肺炎克雷白菌、大肠埃希菌對头孢他啶和头孢曲松耐药率也高达82%，而对头孢哌酮舒巴坦、美罗培南存在较高的敏感性，与相关报道一致。肺泡灌洗液病原菌培养及药敏试验对临床抗生素的选择有重要指导意义。

综上所述，术前准备充分条件下床旁行纤支镜肺泡灌洗辅助治疗儿童机械通气重症肺炎，能有效改善呼吸功能，缩短机械通气及重症监护时间，且肺泡灌洗液病原菌培养阳性率高。本方法安全、有效，值得在PICU推广。endprint