唐山工人医院重症监护病房耐碳青霉烯肺炎克雷白菌耐药表型分析

郭彦言等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.26.1

摘要 目的：检测耐碳青霉烯肺炎克雷白菌KPC酶及金属酶，为临床合理用药提供实验室依据。方法：选择耐碳青霉烯肺炎克雷白菌35株，采用改良Hodge试验检测KPC酶，采用纸片协同法检测金属酶。结果：35株肺炎克雷白菌改良Hodge试验均呈阳性；其不但对碳青霉烯类抗生素耐药，且对大部分β内酰胺类抗生素耐药（耐药率100%），对喹诺酮类抗生素耐药（耐药率>70%）；对少数抗生素，如头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、米诺环素、复方新诺明耐药率较低。2株同时产KPC及MBL的肺炎克雷白菌对碳青霉烯类抗生素耐药，其对所检测抗生素耐药率均100%。结论：耐碳青霉烯肺炎克雷白菌既能将耐药基因传递给其他细菌，同时又能够接受其他细菌的耐药基因，使该菌更易产生耐药性。

关键词 耐碳青霉烯；肺炎克雷白菌；KPC酶；金属酶

肺炎克雷白菌是医院感染的重要条件致病菌，广泛分布于人体的皮肤表面、工作台面等处。近年来，随着广谱抗生素的大量使用，临床上分离的多重耐药的肺炎克雷白菌不断增加。碳青霉烯类抗生素是治疗肠杆菌科细菌感染的最有效药物，然而随着使用的增多，陆续出现了碳青霉烯类耐药的菌株，不利于临床抗感染治疗。

目前国内外研究表明，肺炎克雷白菌对碳青霉烯类抗生素的敏感性降低可能与细菌产碳青霉烯酶和金属酶有关。为了解我院ICU耐碳青霉烯肺炎克雷白菌的流行表型，本研究以ICU近3年分离耐碳青霉烯肺炎克雷白菌为对象，检测菌株KPC酶及金属酶的情况，为临床合理用药提供实验室依据。

资料与方法

菌株来源：本研究检测菌株为唐山市工人医院检验科于2014年1-12月在ICU住院患者标本中分离出对亚胺培南及美洛培南耐药的肺炎克雷白菌菌株35株。

菌株鑒定及药敏试验：从临床分离的细菌分纯过夜培养后进行氧化酶实验及革兰染色，根据实验结果在西门Microscan96plus全自动微生物分析仪上进行菌种鉴定。药敏试验采用K-B法。药敏纸片阿莫西林，克拉维酸、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、头孢哌酮，舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、亚胺培南、美罗培南、环丙沙星、左氧氟沙星、米诺环素、哌拉西林、哌拉西林/三唑巴坦、复方新诺明均为OXOID产品，严格依照操作规程进行操作。判断标准参考CLSI2013年推荐方法。药敏试验质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷白菌ATCC 70063。

KPC酶检测：采用改良Hodge试验。用大肠埃希菌ATCC 25922以生理盐水制备0.5麦氏单位标准菌悬液，1：10稀释，按常规K-B法程序接种MH平板，干燥5 min，在中央放置美罗培南（10μg）纸片1张，使用10μL接种环挑取在中国兰平板生长的3～5个试验菌落，从纸片边缘向外划直线接种。35℃孵育24h后，检查在抑菌环与实验菌株交叉处是否出现增强生长。

金属酶的检测：采用纸片协同法，将待测菌制成0.5麦氏单位的菌液，用无菌棉签蘸取菌液在M-H琼脂平板上均匀涂布，反复4次，每次90。，边缘也涂布1周，将2张亚胺培南（IPN）纸片贴在平皿上，间距2 cm，其中一张上加入5μL EDTA，含EDTA的亚胺培南纸片的抑菌圈直径较亚胺培南纸片增加6 cm为阳性，表示此菌株产金属酶。

结果

35例耐碳青霉烯肺炎克雷白菌对抗生素的耐药率，见表1。

KPC酶检测结果：35株菌株中改良Hodge实验阴性O株，阳性35株，阳性率100%。

金属酶检测结果：35例耐碳青霉烯肺炎克雷白菌中检测出2株金属酶阳性，其对所检测抗生素耐药率均100%。

讨论

随着碳青霉烯类抗生素的广泛使用，耐亚胺培南的肺炎克雷白菌的报道逐年增加，美国在几年前已有报道发现产KPC酶的肺炎克雷白菌，并曾在局部造成暴发流行。KPC酶是近年发现的一种新型碳青霉烯酶，能够水解碳青霉烯类、青霉素类、头孢菌素类和氨曲南等抗菌药物，成为细菌对碳青霉烯类抗生素耐药的主要机制。

本研究显示，35株肺炎克雷白菌改良Hodge试验均呈阳性，其不但对碳青霉烯类抗生素耐药，对大部分β-内酰胺类抗生素耐药率达100%，对喹诺酮类抗生素耐药率>70%，对少数抗生素，如头孢哌酮，舒巴坦、阿米卡星、米诺环素、复方新诺明耐药率较低，可能与我院大量使用碳青霉烯类抗生素治疗感染有关。产KPC型碳青霉烯酶的肺炎克雷白菌主要存在于被污染的医疗器械、医务人员的双手，可通过质粒介导传播，引起严重医院感染。

金属β-内酰胺酶（MBL）是一组依赖少数金属离子（主要为Zn²⁺）的存在而发挥催化活性的酶类，它具有广泛水解（包括碳青霉烯类在内的β-内酰胺类抗生素）的能力，而且对常用的酶抑制剂，如克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦敏感性差；产酶基因大多由质粒、转座子或整合子等可移动遗传元件介导，易于传播。本研究结果也证实了这一点。2株同时产KPC酶及MBL的肺炎克雷白菌不仅对碳青霉烯类抗生素耐药，其对所检测抗生素耐药率均100%。由于条件有限，本研究中2株产金属镁菌株的具体基因型以及是否存在其他耐药基因还有待进一步研究。

总之，耐碳青霉烯肺炎克雷白菌的暴发流行正逐年增多，其既能够将耐药基因传递给其他细菌，同时又能够接受其他细菌的耐药基因，使该菌更易产生耐药性，迅速地成为少数几种最为难治的医院条件致病菌之一。这给医务工作者再次敲响警钟，临床医生要注意合理用药，而实验室工作人员应加强耐药菌的监测以及对产酶菌株进行筛选，及时发现产酶菌株。鉴于广泛耐药菌株感染的治疗难度，我们应将对策放在预防上，配合医院感控部门，做好感染控制工作，防止产酶菌的暴发流行。endprint