后入路小切口清创植骨联合经皮椎弓根钉内固定治疗胸腰椎结核的临床效果

许春财 徐杨

[摘要]目的 探讨后入路小切口清创植骨联合经皮椎弓根钉内固定治疗胸腰椎结核的临床效果。方法 选取2014年6月～2017年6月我院收治的胸腰椎结核患者作为研究对象，按照患者接受的不同手术方式，分为对照组（31例）与观察组（28例），对照组采用后路清创内固定术治疗，观察组采用后路小切口清创植骨联合经皮椎弓根钉内固定术治疗，两组术后随访时间均为12个月。比较两组的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后畸形矫正情况、神经功能恢复情况、伤口愈合率、病灶清除情况。结果 观察组的術中出血量、术后引流量均少于对照组，术后伤口Ⅰ期愈合率显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组的手术时间、术后畸形矫正情况、神经功能恢复情况、病灶完全清除率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 后入路小切口清创植骨联合经皮椎弓根钉内固定术能减少手术创伤，减少出血量及引流量，减少内固定物与结核病灶创面直接接触，提高伤口愈合率及手术成功率，并能有效清除病灶，促进神经功能恢复及后凸畸形矫正，可为胸腰椎结核手术的治疗提供新尝试。

[关键词]脊柱结核；单纯后路；经皮椎弓根钉；椎间植骨；病灶清除

[中图分类号] R529.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）12（a）-0004-04

脊柱结核是最常见的一种肺外结核疾病，因其破坏性较大，常导致脊柱骨质破坏、脊髓神经受损等严重并发症[1]，故在脊柱结核治疗中，全身抗结核基础上外科手术干预对纠正畸形、挽救神经损伤，恢复肢体功能，帮助患者重返社会具有重要意义。近年来，单纯后路病灶清除、椎间植骨融合内固定术式越来越多被国内医生使用。我科在大量使用单纯后路病灶清除、椎间植骨内固定术治疗胸腰椎结核的基础上，尝试开展后入路小切口清创植骨联合经皮椎弓根内固定术新的手术方法。本研究回顾性分析两种方法的临床疗效，论证后路小切口清创植骨联合经皮椎弓根内固定技术在胸腰椎结核手术治疗中的可行性。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年6月～2017年6月收治并获得随访12个月以上的胸腰椎结核患者作为研究对象，进行回顾性分析。按照患者接受不同的手术方式，分为对照组（31例）与观察组（28例）。对照组：男18例，女13例；平均年龄（44.65±7.94）岁；胸椎6例，胸腰椎10例，腰椎15例，病变均累及2个椎体。观察组：男16例，女12例；平均年龄（48.14±5.80）岁；胸椎5例，胸腰椎10例，腰椎13例，病变均累及2个椎体。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：年龄均为25～65岁，单纯脊柱结核，病灶累及2个椎体（即单个椎间隙），无其他并发严重疾病。排除标准：恶性肿瘤、其他部位活动性结核患者。本研究经过医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 术前准备

术前经临床确诊脊柱结核后，均予利福平0.45 g/d（福建古田药业，批号：H35020133），异烟肼0.3 g/d（宜昌人福药业，批号：H42022005），乙胺丁醇0.75 g/d（杭州民生药业，批号：H33021602），吡嗪酰胺0.75 g/d（广州白云山明兴制药，批号：H44020253）方案抗结核治疗2周，并予卧床休息、营养支持，监测肝肾功能，能够承受手术创伤后行手术治疗（准备过程中出现神经压迫症状加重者予先行手术治疗）。

1.3手术方法

对照组采用单纯后路病灶清除椎间植骨开放椎弓根钉内固定术治疗。患者取俯卧位，透视定位后，以病变椎体为中心，向上下各延长2个椎体，做后正中纵向切口，逐层切开皮肤、皮下组织，沿棘突及椎板骨面剥离双侧椎旁肌，显露以病椎为中心上下各2个椎体椎板及上下关节突，切除病变节段椎体棘突、关节突、椎板、横突，剔除骨质周围软组织以备植骨（骨量不够者取髂骨），打开病灶，小心保护脊髓硬脊膜，由外侧脓腔开始，清除干酪样组织、刮除残留椎间盘、死骨及周缘硬化骨，双侧贯通，用大量生理盐水反复冲洗后，椎间缺损处可植入混有链霉素自体骨块或填满自体骨粒钛笼，创面局部洒入链霉素，更换手套及器械，于病灶上下2个椎体双侧置入椎弓根螺钉，根据脊柱生理曲度及拟矫正后凸角度预弯连接棒，上连接棒，适当加压至后凸畸形矫正满意后，锁紧螺帽，放置引流管，关闭伤口。

观察组采用后路小切口病灶清除椎间植骨联合经皮椎弓根钉内固定术治疗。患者取俯卧位，透视定位后，以病变椎体为中心，作后正中纵向小切口，逐层切开皮肤、皮下组织，沿棘突及椎板骨面剥离双侧椎旁肌，显露病椎两侧椎板及上下关节突，切除病变节段椎体棘突、关节突、椎板、横突，剔除骨质周围软组织以备植骨（骨量不够者取髂骨），小心保护脊髓硬脊膜，由外侧脓腔开始，清除干酪样组织、刮除残留椎间盘、死骨及周缘硬化骨，双侧贯通，大量生理盐水反复冲洗后，椎间缺损处可植入混有链霉素自体骨块或填满自体骨粒钛笼，创面局部洒入链霉素，更换手套和铺巾后，于病椎上下两椎体透视下经皮置入椎弓根钉，预折弯塑型连接棒，导向器导引下，沿椎旁肌肌纤维间隙置入连接棒（连接棒穿过创面范围肌肉时小心保护，尽量避免连接棒穿出创面），适当加压至后凸畸形矫正满意后，锁紧螺帽，创面留置引流管，关闭伤口。

1.4 术后处理

两组病例术后均继续予规范抗结核治疗，检测肝肾功能，卧床休息，营养支持，引流液<30 ml/d后拔除引流管，拔除引流管后佩戴支具逐渐下床活动。及时处理抗痨、手术及卧床并发症。

1.5 观察指标

两组病例均行至少行12个月随访，术后6个月内，每个月返院门诊随访，术后6～12个月，每3个月返院随访。记录两组患者的手术时间、术中出血量、引流液、术后畸形矫正情况、神经功能恢复情况、伤口愈合率、病灶清除率情况。其中，神经功能评价采用神经功能ASIA分级，比较两组各自术前、术后的分级，两组间术前、术后及末次随访神经功能分级。神经功能ASIA分级在2000年修订后，至今被广泛应用，分级标准如下[2]。A 级：在脊髓损伤神经平面以下，包括骶段S4～S5（鞍区）无任何运动及感觉功能保；B级：在脊髓损伤神经平面以下，包括骶段S4～S5区有感觉功能保留，但无任何运动功能保留；C级：在脊髓损伤神经平面以下有部分运动功能保留，但脊髓损伤神经平面以下有一半以上的关键肌肌力<3 级；D级：脊髓损伤神经平面以下有部分运动功能， 且脊髓损伤神经平面以下至少有一半的关键肌肌力≥3 级；E级（正常）：感觉运动功能均正常。

1.6统计学方法

数据采用SPSS 23.0 统计学软件处理，计量资料用均值±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料用百分率（%）表示，采用χ2 检验；等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组手术情况相关指标的比较

两组的手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组的术中出血量、术后引流量均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 兩组术后Cobb角矫正值、术后12个月Cobb角丢失值的比较

两组的术后Cobb角矫正值、术后12个月Cobb角丢失值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3 两组术前、术后、末次随访神经功能ASIA分级情况的比较

两组术前的神经功能ASIA分级情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组内各自术后当天及术后末次随访的神经功能ASIA分级情况均较术前显著恢复，两组间术后当天及术后12个月末次随访的神经功能ASIA分级情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

2.4 两组术后伤口Ⅰ期愈合率的比较

术后对照组Ⅰ期愈合25例，延期愈合4例（12.85%），感染2例（6.50%），Ⅰ期愈合率为80.65%；观察组Ⅰ期愈合28例，未出现延期愈合及感染情况，Ⅰ期愈合率为100.00%，观察组术后伤口Ⅰ期愈合率显著高于对照组（P<0.05）。

2.5 两组术后6、12个月随访病灶完全清除率的比较

两组术后6、12个月随访的病灶完全清除率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表4）。

3 讨论

本研究结果显示，观察组在手术时间、手术对神经功能改善效果、术后病灶完全清除率、术后Cobb角矫正及术后12个月Cobb角丢失等方面与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05），提示观察组手术方式的临床疗效与对照组相当；而观察组的术中出血、术后引流量均少于对照组，术后伤口Ⅰ期愈合率显著高于对照组，提示在特定条件下，观察组手术方式治疗胸腰椎结核的效果优于对照组。

本研究中回顾评价疗效的两个重要指标：病灶完全清除率及脊柱Cobb角。病灶完全清除是指患者全身状况显著改善，局部疼痛症状消失或明显改善，伤口愈合，未见窦道及积脓；影像资料显示病灶清除处植骨床界面完全融合，无新结核病灶的出现，符合以上条件视为病灶完全清除[3]。本研究经过12个月随访，两组病例均获得较理想的病灶清除率，其中对照组1例患者病灶清除失败，考虑结核病菌耐药，经过内科更换抗痨方案，再次清创手术后顺利愈合。脊柱后凸Cobb评价——角度测量时拍摄站立位脊柱正侧位片，测量畸形-正常椎体上终板与下一正常椎体下终板的延长线的夹角[4]。单纯后路病灶清除植骨融合内固定术后兴起10余年来，争议之一便是破坏脊柱后柱，造成原有稳定结构破坏，导致Cobb角矫正有限，且远期丢失明显[5]。而随着单纯后路手术被广泛应用及不断成熟，研究发现，单纯后路手术对脊柱侧后凸Cobb角度的纠正明显优于前路手术[6]，且在术后侧凸、后凸Coob角维持上，较前路手术更具有优势[7]。本研究中，观察组及对照均采用单纯后路手术，结果显示后凸畸形Cobb角矫正度数及术后12个月随访Cobb角丢失角度均与国内张宏其等[8]报道的结果一致，进一步证明单纯后路手术的可行性。

单纯后路手术中，另一个质疑点是认为其病灶清除不彻底、置入内固定物直接暴露于污染创面、破坏脊柱后柱稳定等不足，容易导致医源性结核扩散、脊柱不稳及伤口不愈合等并发症[9]。国内外学者经过近几年来随访总结，不断报道证实Ⅰ期单纯后路病灶清除植骨融合内固定术式治疗脊柱结核安全有效，并未增高不愈合率及复治率，伤口愈合方面与前路或前后联合入路术式比较并无明显差异[10-12]，因此单纯后路手术逐渐被临床医生应用，其适应证包括胸腰椎单节段的柱结核；一处病灶不超过一个运动单元的跳跃式脊柱结核；伴有后凸畸形的单节段脊柱结核；后凸畸形进行性加重的陈旧性脊柱结核；脓肿形成且突入椎管压迫脊髓的脊柱结核[13]。我院近年来根据患者的具体情况较早开始采用单纯后路病灶清除椎间植骨融合内固定术，临床工作中发现伤口延期愈合、伤口感染、结核病灶扩散等问题仍不能被临床忽略。因此，工作中发现，临床治疗脊柱骨折经皮置钉内固定术式，具有微创置钉，减少健康节段椎旁肌剥离、关节突显露，提高伤口Ⅰ期愈合率等优点[14-16]。我科近年来开始尝试后路小切口病灶清除椎间植骨联合经皮椎弓根螺钉内固定术式治疗单节段胸腰椎脊柱结核，本研究结果显示，其在伤口愈合方面显著优于单纯后路术式。

综上所述，后路病灶清除椎间植骨联合经皮椎弓根钉内固定术式能实现单纯后路术式对脊柱畸形的矫正，具有内固定稳定、病灶清除理想、损伤并发症少等优点，又具有邻近健康节段椎旁肌及关节突破坏少、减少内固定物与病灶直接接触机会利于伤口愈合等优势，将为临床治疗胸腰段脊柱结核提供一个新尝试。

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（收稿日期：2018-08-23 本文编辑：许俊琴）