儿童肱骨外髁Ⅱ型骨折空心钉固定与克式针固定手术的疗效比较

马 睿，陈 辉，丑小冰，李浩宇

解放军总医院海南分院 骨科，海南三亚 572000

肱骨外髁骨折是儿童肘关节常见骨折之一，5 ～10岁儿童常见[1-3]。临床常用的分型为Jocob分型：Ⅰ型，骨折端无移位或移位较小，关节面完整，分离＜2 mm；Ⅱ型，骨折移位，关节面不完整，骨折块分离＞2 mm；Ⅲ型，骨折块移位明显并伴有翻转[4]。对于Ⅱ型骨折的病人，早期和晚期并发症的发生率很高，包括外侧髁的过度生长、骨骺早闭、畸形愈合、骨折端不愈合、迟发性尺神经麻痹以及缺血性坏死，主要由头状动脉的坏死引起[5-6]。因属于关节内骨折，需行手术切开复位内固定[7]，目前常用的内固定有克氏针及空心钉。此次研究通过对比两种内固定方法的疗效，为临床治疗提供参考。

资料和方法

1 资料 分析我院2015年2月- 2018年1月采用手术治疗的Ⅱ型儿童肱骨外髁骨折病例28例，在告知患儿家属病情后由家属自行选择手术内固定方法，其中选择克氏针治疗的17例，选择空心钉治疗的11例。两组患儿年龄、性别、随访时间等一般资料差异无统计学意义。见表1。

表1 两组基本资料Tab. 1 Basic information of patients in two groups

2 手术方法 患儿均采用全身麻醉，取平卧位患肢外展，消毒后铺无菌单、无菌巾。取肱骨外髁外侧偏前J型切口，依次分离皮肤、皮下组织及筋膜，沿肱桡肌及肱三头肌肌间隙进入，显露骨折端，清理血肿及软组织，可向肱骨髁上内侧剥离，显露鹰嘴窝及前方关节面，复位骨折端，遇到难复位的骨折块可部分剥离外髁上的伸肌总腱止点，可用复位钳及巾钳临时固定。克氏针固定：2枚克氏针交叉穿入干骺端内侧，根据骨折端稳定程度适度加用克氏针；空心钉内固定：先采用克氏针临时固定，选取螺钉位置打入空心钉导针，钻头扩皮质后，顺行导针拧入空心钉，拔出临时固定克氏针。透视下见骨折端复位良好，内固定物稳定在位，冲洗术区，修复关节囊，逐层缝合切口。术后均加用石膏外固定。患者均定期复查，观察骨痂出现时间。

3 评价指标 手术时间，疼痛评分(VAS评分)，骨痂出现时间，并发症，肘关节评分(HSS评分)优秀率(评价为优秀的患者占所有患者的百分比)：优秀，疼痛肿胀消失，关节活动功能恢复正常，肘关节活动范围＞110°；良，疼痛肿胀减轻，关节活动功能明显改善，肘关节活动范围大60 ～110°；一般，关节僵直粘连，活动受限，＜60°[8]。骨痂出现时间：术后2 ～ 6周，患儿随机返院治疗，包括伤口换药，摄取X线片。

4 统计学方法 采用SPSS22.0统计数据，计量数据以-x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数(百分比)表示，组间比较采用精确概率检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组手术疗效比较 克氏针及空心钉固定手术时间、优秀率无统计学差异，骨痂出现时间空心钉早于克氏针组(P＜0.05)，术后疼痛评分空心钉优于克氏针(P＜0.05)。两组优良率比较：仅克氏针组出现1例愈合良，2组优秀率无统计学差异。见表2。

2 两组并发症比较 克氏针组出现4例钉道感染(钉尾皮肤表面出现脓液)，通过加强换药，每日乙醇消毒后，感染得到控制，未发生骨髓炎；2例松动及退钉，1例出现骨折块移位(图1)，因骨折端未愈合，延长石膏外固定时间后，骨折端逐渐愈合，但遗留鱼尾样畸形(图2)。因空心钉对骨折复位要求较高，需解剖复位，在术区需显露肱骨滑车及内髁，广泛剥离过程中空心钉组出现1例医源性尺神经损伤，经口服甲钴胺后，尺侧皮肤及小指麻痹症状逐渐消失。两组均未出现深部伤口感染、骨髓炎、骨折端不愈合、肘外翻等严重并发症。两组并发症分级均属Clavien分级1级，不影响治疗效果。见表3。

表2 两组间评价指标比较Tab. 2 Comparison of evaluation indexes between two groups

表3 两组术后并发症比较Tab. 3 Comparison of complications between two groups (n)

图1 手术后出现骨折块移位Fig. 1 Fracture displacement occurred after surgery

图2 骨折愈合后残留畸形Fig. 2 Residual deformities after fracture healing

讨 论

肱骨外髁骨折是儿童常见的一种关节内损伤，为Ⅳ型骨骺损伤，既是关节内损伤，又是肱骨远端骺板生长结构主要部分的破裂[9-10]。其由传导暴力所致，骨折线从肱骨干骺端外侧斜向下进入关节。肱骨外髁骨折并发症较多，有很高的致畸致残率。

本组手术研究中，克氏针固定组出现并发症较多，但并未出现相关文献报道中较高的深部感染率、骨折端不易愈合等严重并发症，但克氏针固定组因为钉尾刺激出现皮肤红肿、皮肤浅层渗液发生率高，对于患儿术后肘部护理要求较高，要定期随访，观察伤口情况，内固定物有无松动。空心钉固定组术后并发症少，但因为空心钉固定对于骨折复位要求较高，若骨折端复位不佳，空心钉的加压作用将不明显，所以使用空心钉固定对于医生要求较高，为了获得良好良好复位，术中需行软组织广泛剥离，有损伤神经可能。从随访效果看，两组固定组在肘关节功能及外观上无统计学差异，克氏针固定与空心钉固定均能较好地治疗儿童Ⅱ型肱骨外髁骨折。

克氏针因操作简便、费用低、骨折愈合后易拔出、在最大程度上避免大面积剥离骨膜、对骨骺及骺板刺激小等优点而得到普遍采用[11-12]。但长期随访结果发现，克氏针若固定方向位置不正确，多枚克氏针固定依然可出现骨折块移位，严重的出现骨不连[13-14]；因远端无螺纹，克氏针对骨折断端无加压作用，有时多枚克氏针固定也无法使骨折线完全消失；克氏针易退钉脱落，造成患肢不敢早期活动；医源性尺神经损伤；克氏针留置皮肤外易出现钉道感染、骨髓炎等并发症、反复穿针及大量克氏针留置，易造成软骨及骺板损伤，出现骨桥及骺板早闭，

近年来越来越多的外科医生选择空心螺钉固定骨折端，空心螺钉可以行断端加压，使骨折端紧密接触，且无钉尾刺激造成皮肤激惹、退钉等，可早期行患肢功能锻炼；空心钉固定由于骨折端加压对位良好，骨痂出现时间早于克氏针固定，在骨折愈合时间上优于克氏针[15]。空心钉固定在疼痛感上轻于克氏针固定。

国外文献报道，在空心钉固定的病例中出现了非外髁缺血性坏死引起的肘外翻[9]，说明螺钉可损伤肱骨小头骨骺；因空心钉对骨折复位要求较高，需解剖复位，在术区需显露肱骨滑车及内髁，广泛剥离软组织过程中空心钉组出现1例医源性尺神经损伤。所以在向内侧剥离显露时，要避开尺神经沟。

空心钉与克氏针固定相比费用较高，且需二次麻醉取出空心钉。为避免二次手术，近期出现了可吸收螺钉固定方法，目前可吸收螺钉的材料尚无明确定论，且缺乏长期随访，费用高于传统空心钉，临床尚未广泛采用。

Franks等[16]就空心钉固定及克氏针固定强度做了生物力学比较。大量实验结果提示单根螺钉的固定强度与2枚克氏针固定强度相比并无统计学差异[17]。

综上所述，对于儿童Ⅱ型肱骨外髁骨折，克氏针固定与空心钉固定在术后愈合率、肘关节功能无统计学差异。本组中空心钉术后骨痂出现更早，可以早期进行功能锻炼，空心钉固定有损伤骨骺风险且需二次麻醉取出内固定，本研究克氏针组并发症发生率较高，术后护理难度高，两种固定方法各有利弊，内固定的选择目前尚无明确定论，更多地取决于临床外科医生手术的熟悉程度及个人喜好，同时要与患儿家属详细沟通，结合患儿家长的意见。