新时代医养结合养老服务模式浅谈

●熊 芸

党的十九大报告指出，改善民生水平必须要“实施健康中国战略，要积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”。医养结合即社会化养老，是动员社会力量，整合医疗卫生和养老服务资源，以“养”为中心，以“医”为手段。这种新型的养老模式不仅应该包括对老年人日常起居和精神方面的照料，更要在预防、保健、治疗、护理、康复和临终关怀等方面的医疗保健服务上，为老年人提供一站式医疗服务。推行医养结合养老服务模式是由我国当前国情决定的，也是实现健康中国战略的重大举措。

一、我国推行医养结合养老服务模式的必要性

第一，我国人口老龄化形势严峻。根据中国老龄事业发展基金会公布的数据显示，到2025年，老年人口总数将超过3亿，平均每年增加1000万。预计2050年我国60岁以上老年人将占总人口的31%，我国将进入到深度老龄化阶段。老年人口的不断增加带来的是越来越多的老年人健康照护问题。老年人因其独特性使得他们对长期照护服务的需求会不断的增加。

第二，传统的家庭照料功能大幅度削弱。20世纪80年代成为我国国策的计划生育制度，使一大批独生子女面临着供养2个老人的压力。年轻人不仅要承担来自学习和工作的巨大压力，更有教育下一代的压力。这造成了年轻人对老年人的忽视，缺乏与老年人的情感交流和对他们的生活照料。另外，家中的老人更多的是在帮助子女抚养他们的下一代，老人和成年子女的注意力全部集中在幼儿身上，难免会无暇顾忌老年人的各种情感需求。传统家庭功能的削弱使得老年人的养老成为当今社会的一大难题，急需靠社会力量转移部分养老压力。

第三，养老机构难以满足入住老年人的医护需求。我国现存大多数养老机构不具备专业的医疗卫生设施，主要只为老年人提供简单的生活照料服务，医疗服务较少。卧病在床的老年人或者是患有慢性病的老年患者无法在养老机构获得他们需要的养老照护。这也导致养老机构中本应该供不应求的床位，现在的闲置率却在50%-60%之间。

第四，中小型医疗机构资源闲置。大型医院的床位使用供不应求，而中小型医疗机构的医疗资源却被大量闲置。卫生部统计信息中心发布的统计数据表明，在2013年1月到11月这个期间，我国三级、二级、一级医院和社区卫生服务中心的床位使用率分别为104.2%、92.2%、63.9%和58.6%。据调查发现，一些民办医院的床位使用率还不足10%，这与三级医院“人满为患”的局面形成了鲜明的对比。

二、当前我国医养结合养老服务模式发展的困境

（一）内置型医养结合养老服务模式的困境

所谓内置型就是在一个机构内部进行资源的优化，在医疗机构内部设置一个养老机构，或者是在养老机构内部设置医疗机构。

第一，缺少专业的设施设备和专业的护理人员。在“养中设医”的模式当中，大多数养老院虽然或多或少都有设立卫生室之类的医疗机构，但是院内所配备的医疗设备是十分有限的，只能为老年人提供最基本的医疗服务。大多数养老机构收费偏低、定位低，因而使得医疗团队的薪酬待遇低，从而很难引进专业的医疗团队，更缺少为老年人提供服务的专业护理人员。

第二，服务对象单一，缺乏医疗预防理念。内置型医养结合养老服务模式的服务对象仅仅只是针对养老机构中身体不适或患有严重疾病的老人，提供的服务也只是最基本的医疗和生活照料，而并不是非常成熟地将养老机构中暂时没有健康问题的老年人顾及到，并没有对他们进行疾病预防。总体来说，在这些养老机构内设置医疗机构的做法，只触及“医”的表层，形式大于内容。

第三，三级医院开设养老机构动力不足。在“医中设养”模式当中，三级医院因为医疗设备齐全、医疗资源丰富，已经长期出现病人“压床”的现象。并没有更多的空间去专门为老年人提供场所，内设养老机构动力不足。

（二）联动型医养结合养老服务模式的困境

联动型与内置型有所不同，养老机构和医疗机构是相互独立的，他们开展合作，养老机构主要负责“养”，医疗机构主要负责“医”，机构各司其职，机构之间互相协作、互相配合，最终形成一个双赢的局面。

第一，不能从根本上解决长期照护问题。在联动型医养结合养老服务模式中，医院定期派医护人员到养老机构为老人提供医疗服务。开展联动型医养结合养老服务模式的养老机构较小，设施不太齐全。医护人员到养老机构去提供医疗照护服务，将会受到医疗设备和基础设施的限制，只能够提供基本的检查服务。对于需要进一步进行医疗救治的老人，仍然需要转入到合作医院进行救治。这种模式只是在一定程度上缓解了老人医护需求，但是并没有从根本上解决老人的长期照护问题。

第二，医疗机构和养老机构层次分化严重。不难发现，联动型医养结合养老服务模式运行成功的，大多数都是大型综合型医疗机构和高端的养老机构之间开展合作。相比之下，处于基层的医疗机构和较低端的养老机构，由于其缺乏先进的医疗、养老设备，并且医护水平低，尽管双方进行了合作，但是却无法吸引老人。但是大型的医疗机构和高端的养老机构毕竟是少数，本身就已经是“一床难求”，双方的合作将会吸引更多的需求，这进一步加重了医疗机构和养老机构的分化。

（三）辐射型医养结合养老服务模式的困境

辐射型医养结合模式是居家养老服务机构选择与医疗机构或者社区卫生服务机构合作，将社区服务中心作为辐射原点，建立起可以使老年人满意的居家养老服务网络。

第一，未建立统一的医养结合资金筹集和支付标准。我国各地社区发展差别很大，特别是在城市社区物业管理方面。辐射型医养结合养老服务模式，实际上就是社区居家养老模式。正是因为我国各地社区发展的差别很大，从而并未建立统一的医养结合资金筹集与支付标准。例如在资金筹集方面，青岛市选择建立护理保险筹资方式，而北京等部分城市则将为老年人提供服务的费用纳入到医保的报销范围之内。在支付方面，同样年龄段的老人常常会因为制度建设的不同，享受不同的待遇，甚至有一些老人必须支付高额的护理费用，这使老人承担着养老的巨额压力。

第二，尚未形成统一的失能等级评估体系。在当前，各地养老服务中都存在一个严重的问题，就是尚未形成统一的失能等级评估体系。这种体系的不健全，将会导致无法对各种失能、失智老人进行明确地评估，从而使得服务标准趋同，服务手段的单一。如果对不同失能等级的人提供相同的生活照料和医疗护理，将资金补贴平均化，那么这就将失去服务效率，不利于服务项目的进一步优化和丰富。

第三，社区医养结合资源有限。社区医疗和养老资源是社区养老服务模式的硬性条件，极大地制约着社区养老服务模式的发展。目前，社区医养结合的资源十分有限。这不仅表现在我国医疗养老资源总量不足、地区分布差异大以及质量有待提高，还表现在当前十分缺乏高素质的医养结合养老护理人员。

三、进一步推进医养结合养老服务模式的措施

（一）发挥政府在医养结合中的主导作用

第一，探索建立长期照护保险制度。中国目前十分缺乏对老年人的长期照护，也无法满足老年人对长期照护的需求。医疗保险虽然可以解决医疗问题，但并没有解决照护问题。长期照护保险制度是医养结合养老服务模式的基础，并且根据发达国家和我国现有的实际经验，建立健全长期照护保险制度很重要。长期照顾保险制度的建立，不但可以使得老年慢性病患者摆脱对医院的依赖，更重要的是，长期照护保险作为强制性医疗保险，可以报销相关的服务费用，养老成本大大降低。

第二，建立多渠道筹资机制。政府的资金支持是格外重要的，因此各级政府必须加大对医养结合养老服务的财政投入力度。政府可以建立财政投入机制，使之保持与老龄化发展同步的速度。可持续增长的财政投入机制可以更好地保证政府投资资金的稳定性和持续性。除此之外，政府还应该将医养结合所需的资金资助列入到投资预算中，初步改变政府筹资的相关办法，改变资金来源，将过去依靠发行福利彩票筹集资金转变为鼓励、支持、引导慈善机构、社会组织等来帮助政府筹集医养结合专项基金。

第三，实现政府职能归位。政府所要做的是宏观调控，起到托底的作用。政府应从宏观出发，保障特殊困难老年人的养老服务需求，重点保障“三无”老人、经济困难的失能半失能老人的基本生活、医疗和基本养老护理。政府应简化机构审批流程，但在监管方面应该完善监管流程，维护市场秩序，杜绝非法机构的行为，以保障养老行业良性发展。

第四，完善市场机制。随着生活水平越来越高，老年人越来越注重老年服务的多样性，对所接受的护理的要求也越来越高。因此，转变政府职能，引入市场和竞争机制，创新政府公共治理模式才是新的出路。政府必须要鼓励、支持、引导更多的社会化力量参与到养老服务当中，鼓励社会资金的进入，适当放宽民间资本的准入门槛，简化一定的流程，降低交易成本，使程序更加简化、便捷。

（二）加强各机构间的合作

第一，鼓励部分一、二级医院和专科医院转型为老年病医院、康复医院或者护理院。在“医中设养”养老服务模式当中，三级医院拥有先进的医疗设备和丰富的医疗资源，因此患者不论病痛大小都愿意挤入三级综合医院进行治疗，导致医院人满为患，并不可能有更多的空间去设置养老服务中心。相比较而言，一、二级医院自身也拥有一定的医疗器械和资源，但是其床位使用率却大大低于三级医院，连国际上的平均水平都没有达到。因此，在具有实力的一、二级医院里，增设养老病床，引进养老护理人员，开设老年康复服务，为老年人提供令其满意的养老照护服务。这种转型不仅可以分流三级医院的患者人数，实现对本医院资源的充分利用，还是对“医养结合”养老服务的支持。

第二，完善对养老机构的医疗资源配备。在我国只有一半数量的养老机构有配备医疗设备，绝大部分没有或配备不齐全的养老机构主要是因为缺乏资金实力去完善其医疗条件。大型医院的医疗设备的更新换代有时候并不是因为设备老化或损坏，而是因为医疗市场竞争过于激烈，加上医院和医药公司有诸多利益的牵扯，导致医疗设备更新速度快于正常值。拥有先进医疗设备的三级医院在更新换代部分医疗器械的时候，可以考虑以低于市场价格的价钱转移给小型养老机构。这种转让不但可以减少医疗设备的浪费，还可以完善养老机构的医疗条件。

（三）发挥社区在医养结合中的基础性作用

众所周知，我国的老年人更愿意选择在家庭中养老，而不愿意去养老院，认为那都是一些可怜的孤寡老人去的地方。在充分考虑到老年人的想法，并结合近年来我国社区服务快速发展的现实后，社区应当在医养结合当中发挥一个基础性作用。社区中的居委会可以根据小区的规模建立一个居家护理站，与辖区内的社区卫生服务中心进行联合。社区卫生服务中心重点向管辖区的老年人提供基本医疗服务和公共卫生服务，居委会则主要提供生活护理。与此同时，居委会还可以通过鼓励社会力量参与到医养结合的服务中来分担自身的压力。

（四）发挥人才在医养结合中的推动作用

现存的养老机构和医疗机构中，都存在专业医护人员短缺、服务能力不足、服务质量不高的问题。专业的养老护理人员的缺乏，已然成为医养结合发展的瓶颈。为此，解决护理人才缺口、提高护理人员的专业水平、用人才建设推动医养结合迫在眉睫。教育部要在高校护理专业的课程设置中，加上关于老年护理的相关知识和专业训练。在解决护理人口来源方面，可以充分利用高职、高专、中专等职业教育体系，让他们专门接触老年护理方面的知识。为了提高专业护理人员的素质，政府需要健全完善职业准入机制，规范养老护理人员的资格准入，同时需要加强专业技术培训，提高护理人员的专业水平。