经阴道三维超声对宫角妊娠及间质部妊娠的诊断价值

薛小英　　刘敏

[摘要] 目的 探讨经阴道三维在诊断宫角妊娠及输卵管间质部妊娠中的价值。 方法 回顾性分析2015年1月～2016年12月经手术证实为宫角妊娠（n=48）及输卵管间质部妊娠（n=80）患者的超声诊断结果和图像特征。 结果 经阴道二维诊断总符合率56%（35/62），经阴道三维诊断总符合率79%（52/66），二者比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 经阴道三维检查对宫角妊娠和间质部妊娠的诊断符合率优于经阴道二维，有较大的临床应用价值。

[关键词] 经阴道三维；妊娠囊；宫角妊娠；间质部妊娠

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）31-0104-03

Diagnostic value of transvaginal three-dimensional ultrasound for uterine horn pregnancy and interstitial pregnancy

XUE Xiaoying LIU Min

Department of Ultrasound， Fujian Maternal and Child Health Hospital， Fuzhou 350001， China

[Abstract] Objective To investigate the value of transvaginal three-dimensional in the diagnosis of uterine horn pregnancy and tubal interstitial pregnancy. Methods The ultrasound diagnosis and image characteristics of patients with uterine horn pregnancy （n=48） and tubal interstitial pregnancy（n=80） confirmed by surgery from January 2015 to December 2016 were retrospectively analyzed. Results The total coincidence rate of transvaginal two-dimensional diagnosis was 56%（35/62）， and the total coincidence rate of transvaginal three-dimensional diagnosis was 79% （52/66）.The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Transvaginal three-dimensional examination is superior to transvaginal two-dimensional in the diagnosis of uterine horn pregnancy and interstitial pregnancy and has great clinical value.

[Key words] Transvaginal three-dimensional； Gestational sac； Uterine horn pregnancy； Interstitial pregnancy

宮角妊娠是受精卵种植在子宫与输卵管交界的子宫角部，间质部妊娠则是受精卵种植在输卵管的间质部。宫角妊娠及输卵管间质部妊娠发生率虽低但因其严重的并发症需引起足够的重视。宫角妊娠和输卵管间质部妊娠的发生率占异位妊娠的4.2%[1]，因其解剖位置相邻且缺乏典型的临床表现，容易误诊。宫角妊娠和输卵管间质部妊娠的最严重并发症是子宫破裂，危及孕妇生命，因此早期诊断有重要的意义。另外二者的妊娠结局和治疗方案也不尽相同，如能提高二者诊断符合率，则可避免不良结局发生[2]。本文通过经阴道三维和经阴道二维对宫角妊娠和输卵管间质部妊娠的诊断进行对比分析，探讨经阴道三维在诊断宫角妊娠和输卵管间质部妊娠方面的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2016年12月期间我院经腹腔镜或者开腹手术证实为宫角妊娠或者输卵管间质部妊娠，临床及超声资料完整的患者共128例，其中宫角妊娠48例，输卵管间质部妊娠80例。年龄20～39岁，平均（28.0±5.6）岁，停经41～70 d，血或尿HCG阳性。

1.2 仪器

应用GE Voluson E8超声诊断仪，腔内容积探头，频率5～9 MHz。患者排空膀胱，取膀胱截石位，经阴道超声检查，首先用二维对子宫和双附件区进行全方位、多切面扫查；然后重点观察妊娠囊或包块及其与宫腔的关系，在获得最佳二维图像时，启动三维程序，进行三维数据的采集，三维成像模式选择表面成像模式[3]。

1.3 观察指标

分析输卵管间质部妊娠及宫角妊娠的声像图，观察包块与宫腔的关系。根据其声像图表现分为胎囊型和包块型。将二维及三维超声检查结果与手术结果进行对比分析，得出诊断符合率。

1.4 统计学方法

使用SPSS15.0统计学软件进行统计分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经阴道三维诊断结果分析

宫角妊娠误诊9例，其中8例误诊为间质部妊娠，1例误诊为输卵管残端妊娠；输卵管间质部妊娠误诊4例，其中3例误诊为宫角妊娠，1例诊断为宫角包块。

2.2 经阴道二维诊断结果分析

宫角妊娠21例，误诊12例。间质部妊娠41例，误诊15例。经阴道三维对宫角妊娠及输卵管间质部妊娠的诊断总符合率为79%，经阴道二维对宫角妊娠及输卵管间质部妊娠的诊断总符合率为56%，二者差异有统计学意义（P<0.05）。经阴道三维超声在诊断宫角妊娠及输卵管间质部妊娠方面较经阴道二维有较大的优势，能提高其诊断符合率，为指导后续治疗提供依据。

2.3 妊娠囊着床部位的定位

对于妊娠囊着床部位的定位较二维更加准确。

3 讨论

输卵管间质部是输卵管位于子宫壁内的部分，与宫角相连，长约1～2 cm，管腔狭窄，与输卵管其他部位相比，周边肌层相对较厚[4]，因而发生在此处的异位妊娠破裂的时间较晚，若不及时治疗，间质部妊娠的结局几乎都是破裂，而一旦破裂，将会引起腹腔内大量出血危及生命[5]。

宫角妊娠是孕囊着床于子宫腔与输卵管口交界处的间隙，胚胎向宫腔生长，严格说不算异位妊娠。由于子宫宫角肌层的组织比较薄，一旦该部位的滋养细胞出现发育不良的现象，则就可能造成早期流产，且症状与常规妊娠类似而难以察觉[6]。虽然宫角部位的生理结构使该部位具有向外延展和宫内延伸的双向可能，但一旦被确诊为间质部妊娠就需要及时进行手术治疗，临床上需要对其进行清晰鉴别[7]。对于有生育需求的妇女，当早期检查发现妊娠囊种植在一侧宫角时，可暂时观察1～2周，有的可在严密观察下继续妊娠[8]。若妊娠囊仍位于宫角甚至向宫外扩展，则需立即手术，可在超声严密监控下行清宫术，若未吸出绒毛，说明妊娠物已不在宫腔内，则需进一步手术。避免了因诊断不明而盲目经腹手术的发生。部分宫角妊娠在超声动态观察下，发现增大的孕囊逐渐移向宫腔，占据整个宫腔，但胎盘仍附着于宫角[9]。

宫角妊娠包块位于子宫圆韧带内侧，间质部妊娠的包块位于圆韧带外侧[10]。二者解剖位置靠近，在鉴别诊断上存在一定的困难，十分容易相互误诊。二者在超声声像图上的主要区别有：（1）宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的区别在于前者与宫腔相通，而后者与宫腔不相通。（2）宫角妊娠时的妊娠囊被肌层包裹，而输卵管间质部妊娠则不存在这种现象，相对于前者，后者周围的肌层比较残缺。（3）宫角妊娠时宫角突出且膨大部分靠向宫体，输卵管间质部妊娠则宫角对称且无明显突出部分[9，11]。宫角妊娠和正常妊娠在解剖上并无绝对界线。而间质部妊娠则属于异位妊娠的范畴。由于孕囊位于宫角，明确孕囊和宫腔及输卵管的关系是诊断及鉴别诊断宫角妊娠和間质部妊娠的关键，而这些结构关系在子宫冠状面上显示比较清晰[12]。常规经阴道二维仅能显示子宫的横切面和纵切面，不能显示冠状面，不能完整清晰暴露出宫腔形态，对孕囊与子宫角的关系判断有偏差。而经阴道三维优越性就在于能够显示子宫的冠状面以及宫底形态，较直观的反映出妊娠囊与宫角的关系。对于妊娠囊着床部位的定位较二维更加准确，见图1及图2。

本组收集的宫角妊娠病例阳性率较丁红等[13]报道的偏低，考虑有以下因素：（1）部分超声考虑宫角妊娠的病例未住院，于门诊行超声引导下清宫术，造成部分真阳性患者失访。（2）住院手术的患者多数为包块型，而包块型的诊断符合率也较妊娠囊型要低。（3）住院患者一般停经较久，妊娠囊较大，无法门诊手术。而妊娠时间对其诊断准确率也有较大的影响。妊娠时间一般为40～50 d或妊娠囊大小（无回声内径）在1.0～2.0 cm时，超声检查对间质部或宫角妊娠的定位较为容易，若妊娠囊内径>2.5 cm，鉴别诊断较为困难[14，15]。本组病例停经平均天数61 d，妊娠囊平均直径3.1 cm。以上原因造成本组宫角妊娠病例诊断符合率偏低。

综上所述，孕早期行经阴道超声检查是有必要的，一旦发现妊娠囊位置异常，可进一步行三维检查[16]，提高宫角妊娠和间质部妊娠的早期诊断符合率，为临床医师提供有价值的诊断信息。

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（收稿日期：2018-06-10）